Dor de cabeça cervicogénica

Definição/Descrição

Cefaléia Cervicogênica (CGH) é uma dor de cabeça crônica que surge do atlanto-articulações occipitais e cervicais superiores e percebidas em uma ou mais regiões da cabeça e/ou face.

Uma dor de cabeça cervicogénica é uma causa comum de uma dor de cabeça crónica que é frequentemente mal diagnosticada. As características de apresentação podem ser complexas e semelhantes a muitas síndromes primárias de cefaleias que são encontradas diariamente. Os principais sintomas de uma cefaleia cervicogénica são uma combinação de dor unilateral, dor difusa ipsilateral no ombro, e dor no braço. A ROM no pescoço é reduzida, e a dor é aliviada com bloqueios anestésicos.

A International Headache Society (IHS) validou a dor de cabeça cervicogénica como um tipo de dor de cabeça secundária que é hipotética para ter origem devido à nocicepção na zona cervical. (Ver mais sobre a classificação na página das cefaleias).

Anatomia relevante para a cervical

A coluna cervical é constituída por 7 vértebras, C1 a C7, os nervos cervicais de C1 a C8, músculos e ligamentos (ver Anatomia cervical)

As duas primeiras vértebras têm uma forma e função únicas. Elas formam a coluna cervical superior.

• As vértebras superiores suportam o crânio (atlas/C1), articulam-se de forma superior com o occipital (a articulação atlanto-occipital) . Esta articulação é responsável por 33% da flexão e extensão. O desenho do atlas permite o movimento para a frente e para trás da cabeça.
• Abaixo do atlas está o eixo (C2) que permite a rotação. A articulação do atlantoaxial é responsável por 60% de toda a rotação cervical.
• As 5 vértebras cervicais que compõem a coluna cervical inferior, C3-C7, são semelhantes umas às outras, mas muito diferentes de C1 e C2.

Patofisiologia

• Os nervos C1-C3 transmitem sinais de dor ao núcleo nociceptivo da cabeça e pescoço, o núcleo trigeminocervical. Pensa-se que esta ligação é a causa da dor referida ao occipital e/ou aos olhos. (Wang 2014).
• Inflamação asséptica e neurotransmissão dentro das fibras C que é causada pela patologia do disco cervical pensa-se que produz e agrava a dor numa dor de cabeça cervicogénica.
• O núcleo trigeminocervical recebe aferentes do nervo trigémeo, bem como dos três nervos cervicais superiores da coluna vertebral. Traumatismo do pescoço, estirpe, ou espasmo crónico do couro cabeludo, pescoço, ou músculos do ombro podem aumentar a sensibilidade da área que é semelhante à alodinia que é observada nas enxaquecas crónicas tardias.
• Um limiar de dor mais baixo torna os pacientes mais susceptíveis a dores mais graves. Por esta razão, o diagnóstico precoce e a intervenção terapêutica é muito importante.

Epidemiologia

• Uma dor de cabeça cervicogénica é uma dor de cabeça crónica rara em pessoas com 30 a 44 anos de idade.
• A sua prevalência entre doentes com dores de cabeça é de 1% a 4%, dependendo do número de critérios preenchidos e com base em muitos estudos diferentes.
• Afecta homens e mulheres aproximadamente da mesma forma com uma proporção de 0,97 (proporção F/M).
• Pensa-se que a idade no início é o início dos 30 anos, mas a idade em que os doentes procuram atenção médica e diagnóstico é de 49,4.
• Quando comparados com outros doentes com dores de cabeça, estes doentes têm uma sensibilidade muscular pericraniana no lado doloroso

Etiologia

Pensa-se que uma dor de cabeça cervicogénica seja uma dor de referência resultante de irritação causada por estruturas cervicais inervadas pelos nervos cervicais C1, C2, e C3; portanto, qualquer estrutura inervada pelos nervos cervicais C1-C3 poderia ser a fonte de uma dor de cabeça cervicogénica.

Isto pode incluir as articulações, disco, ligamentos, e musculatura. A coluna cervical inferior pode desempenhar um papel indirecto na produção de dor se estiver disfuncional, mas não há evidência de um padrão de referência directa. Através do bloqueio nervoso controlado de várias estruturas na coluna cervical, parece que as articulações zigoapofisárias, especialmente as de C2/C3, são as fontes mais comuns de dor CGH. Esta descoberta é ainda mais comum em doentes com histórico de chicotadas.

Apresentação Clínica

Desafio para diagnosticar clinicamente, mas inclui frequentemente o que se segue:

• Unilateral “ram’s horn” ou dor de cabeça unilateral dominante (Excluindo aqueles com dores de cabeça bilaterais ou sintomas que tipificam dores de cabeça migrantes).
• Exacerbatida pelo movimento ou postura do pescoço
• Tendência das 3 articulações superiores da coluna cervical
• Associação com dor ou disfunção do pescoço
• Diagnóstico definitivo feito através de bloqueio selectivo dos nervos através de injecção de locais específicos
• Comparado com enxaquecas e grupos de controlo, Os doentes do grupo das dores de cabeça cervicogénicas tendem a ter uma maior tensão e pontos de desencadeamento no trapézio superior, escápulas do elevador, escalas e extensores suboccipitais
• Fraqueza nos extensores profundos do pescoço
• Atividade aumentada nos extensores superficiais
• Atrofia nos extensores suboccipitais e assim a manga muscular profunda que é importante para o suporte activo dos segmentos cervicais fica prejudicada
• Trapézio superior, esternocleidomastoide, escalenos, escápulas levatoras, peitorais maior e menor, e pequenos extensores sub-occipitais foram implicados

Diagnóstico diferencial

É importante diferenciar de patologia grave como, por exemplo, a

• Disfunção Arterial Cervical
• Patologia Intracraniana
• Intabilidade Cervical
• Mielopatia Cervical
• Nevralgia occipital

É também importante diferenciar de outros tipos de dores de cabeça:

Tipo	Localização	Intensidade	Frequência	Duração	Sintomas Adicionais
Cluster	Unilateral: (orbital, supraorbital, temporal)	Grave	1x de dois em dois dias -> 8x dia	15-180 minutos	Associado a ipsilateral: injecção conjuntival, lacrimação, congestão nasal, rinorreia, sudorese facial e da testa, miose, ptose, edema das pálpebras. Sem inquietação ou agitação.
Tensão	Bilateral	Mild-Moderate	>15day/mo, >3 mo	Horas contínuas >>/td>	Pressionar, tightening <1 de fotofobia, fonofobia ou náusea ligeira >/td>
Enxaqueca sem aura	Unilateral: Frontotemporal em adultos, Occipital em crianças	Moderado-Severe	>14 dias/mês >>> 4-72 horas	Luzes intermitentes/ manchas na visão, qualidade pulsante, náuseas, fotofobia, fonofobia /td>

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Cluster	Tensão	Migrane

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br>>p> Para informação de classificação mais detalhada

Medidas de resultados

• Índice de Deficiência do Pescoço
• Índice de Deficiência da Cabeça
• O Questionário Northwick Park
• Escala de dor no pescoço e incapacidade
• Escala de avaliação de dor numérica
• Escala de analógico visual

Exame

Critérios de diagnóstico

Como descrito pelo IHS:

1. Pain localizado no pescoço e occipício, que se pode espalhar para outras áreas da cabeça, tais como testa, região orbital, templos, vértices, ou orelhas, geralmente unilaterais.
2. Pain é precipitado ou agravado por movimentos específicos do pescoço ou posturas sustentadas.
3. Pelo menos uma das seguintes:
4. Resistência ou limitação de movimentos passivos do pescoço
5. Alterações no contorno muscular do pescoço, textura, tónus, ou resposta ao alongamento e contracção activa e passiva
6. Tendência normal da musculatura do pescoço
7. Exame radiológico revela pelo menos um dos seguintes
   • Anormalidades de movimento em flexão/extensão
   • Postura anormal
   • Fracturas, anomalias congénitas, tumores ósseos, artrite reumatóide, ou outra patologia distinta (não espondilose ou osteocondrose)

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Flexion-Rotation Test

A relação inversa entre a gravidade da CGH e a ROM para o lado mais restrito para o Teste de Flexão-Rotação Cervical (FRT) foi estatisticamente significativa para todos os pacientes com dores de cabeça cervicogénicas (Sn = 0.91, Sp = 0,90). O paciente não deve sentir dor no momento do teste. Durante este teste, o pescoço do paciente é mantido passivamente em flexão de alcance final. O terapeuta roda o pescoço para cada lado até sentir resistência ou até o paciente dizer que está com dores. Neste ponto final, o terapeuta faz uma estimativa visual do intervalo de rotação e diz de que lado o FRT foi positivo ou negativo. O teste foi positivo quando o intervalo estimado foi reduzido em mais de 10° em relação ao intervalo normal previsto (44°).

Bandeiras Vermelhas

1. Inicio de uma nova dor de cabeça grave;
2. Um padrão de agravamento de uma dor de cabeça pré-existente, na ausência de factores predisponentes óbvios;
3. Cefaleias associadas a febre, rigidez no pescoço, erupção cutânea, e com história de cancro, VIH, ou outra doença sistémica;
4. Cefaleias associadas a sinais neurológicos focais que não a aura típica;
5. Cefaleias moderadas ou graves provocadas por tosse, esforço, ou postura; e
6. Novo início de uma dor de cabeça durante ou após a gravidez.

Patientes com uma ou mais bandeiras vermelhas devem ser encaminhados para uma consulta médica imediata e investigação posterior.

Tratamento/Gestão

A gestão da dor de cabeça cervicogénica é um tratamento interprofissional.

• A fisioterapia é considerada a primeira linha de tratamento. A terapia manipulativa e o regime de exercícios terapêuticos são eficazes no tratamento de uma cefaleia cervicogénica.
• Outra opção para o tratamento de uma dor de cabeça cervicogénica é o tratamento intervencionista, que será diferente dependendo da causa de uma dor de cabeça.
• Há algumas provas de que a injecção de esteróides epidurais cervicais tem alguns benefícios no tratamento da dor numa dor de cabeça cervicogénica. Os esteróides podem funcionar neste cenário devido à teoria de que a dor continua a sensibilizar as raízes nervosas cervicais e inicia um laço produtor de dor envolvendo a raiz nervosa e a inflamação microvascular, bem como micro lesões induzidas mecanicamente.
• Infelizmente, as dores de cabeça cervicogénicas tendem a repetir-se e podem afectar significativamente a qualidade de vida e alguns pacientes podem também beneficiar de uma terapia de comportamento cognitivo simultânea.

Injeções de esteroides epidurais cervicais: Indicado para a degeneração de discos ou coluna vertebral a vários níveis. Há algumas evidências de que a injecção de esteróides epidurais cervicais tem alguns benefícios no tratamento da dor numa dor de cabeça cervicogénica. Os esteróides podem funcionar neste contexto devido à teoria de que a dor continua a sensibilizar as raízes nervosas cervicais e inicia um laço produtor de dor envolvendo a raiz nervosa e a inflamação microvascular, bem como micro-injúrias induzidas mecanicamente.

blocos nervosos: Perturbando a cascata de sinais que levam à sensibilização aos mecanismos centrais via:

• blocos nervosos
• Injeções de ponto de acionamento
• Neurolise térmica por radiofrequência

Outros Medicamentos:

• Antidepressivos tricíclicos – Utilizados em dosagens inferiores às necessárias para pts diagnosticados com depressão
• Relaxantes musculares – Relacionados com o SNC, podem ser benéficos, As provas ainda estão pendentes
• Toxina botulínica – Uma neurotoxina injectada nos músculos sensíveis para reduzir a hipertonia

Gestão da Terapia Física

Embora este tipo de dor de cabeça seja sensível à terapia orientada para o tratamento das restrições dos tecidos moles, o método de exame, avaliação e tratamento precisa de ser específico para o pescoço e occipício.”

Tratamento

• Manipulação ou mobilização da coluna cervical
• Exercícios de reforço incluindo flexores profundos do pescoço e músculos do quarto superior
• Manipulação da coluna torácica & exercício
• C1-C2 Auto-O Glide Natural Apophyseal Sustentado (SNAG) demonstrou ser eficaz para reduzir os sintomas da dor de cabeça cervicogénica

Jull et al relataram que um programa de fisioterapia de seis semanas, incluindo terapia manual e intervenções de exercício físico, foi uma opção de tratamento eficaz para reduzir os sintomas da dor de cabeça cervicogénica e diminuir a ingestão de medicamentos, tanto a curto prazo como no seguimento de um ano.

De acordo com o estudo Delphi (2021) realizado para obter consenso sobre o tratamento fisioterapêutico das dores de cabeça, exercícios de mobilização activa, mobilizações da coluna cervical superior, mobilização passiva com movimento, treino ergonómico relacionado com o trabalho, e mobilização activa com movimento podem ser utilizados no tratamento das dores de cabeça cervicogénicas.

Outras Opções de Tratamento

Manipulação Torácica

Manipulação CT Sentada	Manipulação Torácica Média Sentada

Re-educação dos músculos flexores da coluna craniocervical

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Exercícios de Flexão Profunda do Pescoço

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Re-Re-educação do movimento de flexão craniocervical (CCF) A sinergia do músculo flexor do pescoço é testada com o Teste de Flexão Cranio-cervical. O paciente palpa os flexores superficiais para evitar a sua utilização inadequada. É essencial uma ênfase na precisão e controlo.

Treinamento da capacidade de resistência de baixo nível dos flexores profundos do pescoço começa assim que o paciente consegue executar correctamente o movimento CCF. Esta fase testa a capacidade do paciente de manter (aproximadamente 10 segundos) a posição de flexão cranio-cervical em cada fase do teste em ocasiões repetidas. O biofeedback de pressão é utilizado para orientar o treino. O treino começa no nível de pressão que o paciente pode atingir e manter estável com um bom padrão, sem uso dominante ou substituição pelos músculos flexores superficiais. O paciente efectua o exercício formal pelo menos duas vezes por dia. Para cada nível de pressão, o tempo de retenção é construído até 10 segundos e são executadas 10 repetições, eventualmente até ao nível desejado de 30 mm Hg.

Treinamento dos flexores cervicais para função antigravitacional em posição sentada O exercício é uma acção excêntrica controlada dos flexores em extensão cervical seguida por uma acção concêntrica destes músculos para devolver a cabeça à posição neutra vertical. O regresso à posição vertical deve ser iniciado pelo CCF, em vez de uma acção dominante do esternocleidomastóideo. O exercício progride aumentando gradualmente o alcance para o qual a cabeça é movida em extensão, à medida que o controlo melhora, e introduzindo as sustentações isométricas através do alcance.

Extensores da Coluna Craniocervical

O paciente pratica um controlo excêntrico da cabeça em flexão seguido de um controlo concêntrico de volta à posição neutra numa posição de 4 pontos ajoelhado para treinar a coordenação dos extensores cervicais profundos e superficiais. Estes exercícios são incorporados com reeducação dos músculos escapulares nestas posições e são iniciados no início do programa. O exercício progride através da realização alternada de pequenas gamas de extensão craniocervical e flexão, mantendo a coluna cervical numa posição neutra. Co-contracção dos flexores e extensores do pescoço.

Co-contracção dos flexores e extensores do pescoço

A co-contracção é facilitada com rotação e os exercícios são introduzidos assim que o paciente pode activar os músculos profundos. O paciente utiliza a rotação isométrica auto-resistente numa postura sentada direita e correcta. Olham para a palma da mão, proporcionando a resistência para facilitar os músculos e realizar os exercícios de estabilização rítmica alternada com ênfase nas contracções de início lento e de libertação lenta, usando a resistência para igualar cerca de 10-20% de esforço. Retraining the Strength of the Superficial and Deep Flexor Synergy

Retraining the Strength of the Superficial and Deep Flexor Synergy

O levantamento da cabeça deve ser precedido de CCF seguido de flexão cervical para apenas levantar a cabeça da cama. A gravidade e a carga da cabeça proporcionam a resistência. Deve ter-se o cuidado de não introduzir exercício de carga elevada demasiado cedo, pois pode ser provocador de sintomas.

Treinamento dos Músculos Escapulares

• Reformação da orientação escapular na posturaUma estratégia de correcção é fazer o paciente mover os coracoides para cima e o acrômio para trás, o que resulta numa ligeira retracção e rotação externa da escápula. O objectivo é facilitar a acção coordenada de todas as partes do trapézio e serrato anterior, permitindo que o trapézio inferior deprima ligeiramente a borda medial da escápula, consequentemente alongando (e relaxando) a escápula do elevador. Quando o paciente aprende a orientação correcta da escápula, repete a correcção e mantém a posição regularmente ao longo do dia, de modo a que se torne um hábito.
• Treino da capacidade de resistência dos estabilizadores da escápula Repetições repetidas de 10 segundos da posição da escápula corrigida favorecem o treino de resistência precoce. A resistência dos músculos do trapézio médio e inferior é também treinada através da realização de um exercício na posição deitada contra os efeitos da gravidade.
• Retraining scapular control with arm movement and load Isto é importante quando actividades como o computador ou o trabalho de secretária agravam a dor. O paciente é encorajado a manter a sua posição escapular recentemente aprendida enquanto executa pequenos movimentos de braço (+/- 60 graus), ou durante, por exemplo, o trabalho num computador. O controlo escapular em associação com o controlo da posição postural cervicotorácica é também treinado para actividades funcionais, tais como elevação e transporte.

Exercícios de Reforço do Quarto Superior

Reforço do Trapézio Médio	Trapézio Inferior Reforço

Adicionar exercícios do quarto superior para pacientes com disfunção cervical é importante para integrar músculos ‘globais’ que têm ligações à coluna cervical através de cadeias anatómicas (sobretudo as que ligam os esqueletos axial e apendicular).

Reeducação da Postura

Postura é uma medida indirecta do estado funcional do sistema neuromuscular. A posição postural é treinada na posição sentada e é corrigida a partir da pélvis. O segundo aspecto da reeducação da posição postural é a correcção da posição escapular. A manutenção de uma posição escapular correcta com coordenação muscular adequada tem a vantagem adicional de induzir relaxamento recíproco em músculos como as escápulas levatoras, o que reduz a dor muscular na zona.

Treinamento sensorimotor

Porque se pensa que os CGHs são uma disfunção do sistema sensorimotor. Os exercícios sensorimotores incluem exercícios progressivos em superfícies instáveis para promover a estabilização reflexiva e a estabilidade postural. Superfícies instáveis tais como bolas de exercício ou almofadas de espuma podem ser utilizadas para acrescentar desafio à coluna cervical, bem como a todo o corpo para exercícios de estabilização. Estas fases finais do programa de reabilitação para pacientes de CGH podem progredir no sentido de actividades funcionais para devolver ao paciente a sua plena participação.

Terapia por pontos de acionamento

Esta é composta de diferentes abordagens manuais, por exemplo, compressão, alongamento, ou massagem de fricção transversal. A libertação de pressão sobre o músculo esternocleidomastoideo TrP é aplicada e a pressão é progressivamente aplicada e aumentada sobre o TrP até o dedo encontrar um aumento da resistência do tecido (barreira tecidual). Esta pressão é mantida até que o terapeuta detecte um alívio da banda esticada. Nesse momento, a pressão é novamente aumentada até ao próximo aumento da resistência tecidual. Fazer isto 3x/sessão. O estiramento das fibras musculares da banda esticada também é importante. Esta técnica tem sido considerada eficaz para alongar o TrP no músculo e o tecido conjuntivo associado. O terapeuta aplica uma pressão lenta moderada sobre o TrP e desliza os dedos em direcções opostas. A terapia manual de ponto de disparo é aplicada lentamente e é executada sem induzir dor aos pacientes.

(Myofascial) Mobilidade, Força, Estabilidade e Exercícios Postural

Estas técnicas foram principalmente procedimentos de relaxamento postisométrico (A), mobilização miofascial (B) e elementos seleccionados da terapia McKenzie (C). Os exercícios foram aplicados principalmente aos músculos com TrPs, mostrando o aumento patológico da amplitude rEMG. Quando se consegue o relaxamento dos músculos dolorosos e tenso, a etapa seguinte do tratamento inclui exercícios de fortalecimento dos mesmos músculos. Todos eles são supervisionados por um fisioterapeuta. A intensidade dos exercícios não deve aumentar a sensação de dor na coluna cervical, nos músculos do ombro e da cintura. Não devem evocar a dor de cabeça. Existem exercícios isométricos com o aumento gradual da carga (D) e exercícios dinâmicos (E). Os termoplanos elásticos são normalmente utilizados durante estes exercícios. Além disso, os exercícios de auto-controlo da postura correcta do corpo são realizados em frente ao espelho, contando com o feedback visual (F).

Recursos

• International Headache Society
• Abordagem de classificação baseada no tratamento da dor no pescoço

Apresentações

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