Patiente Apresentação
Um homem de 42 anos de idade com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) apresentado ao departamento de urgências (DE) queixando-se de falta de ar e angústia respiratória agravada. A sua necessidade de oxigénio em casa era de 2 litros por cânula nasal, e já teve várias internações hospitalares anteriores por insuficiência respiratória. A sua admissão mais recente foi 3 dias antes desta apresentação, e tinha exigido um breve período de entubação endotraqueal juntamente com a gestão na Unidade de Cuidados Intensivos Médicos (UCIM). Tem um historial médico de asma infantil, abuso de polissubstâncias e hepatite B e C. Tem um historial de 45 anos de tabagismo, e actualmente fuma 5-6 cigarros por dia.
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br>>>p>p>Figure 1. Grande lucidez do lobo direito>br>>p>
br>>p>p>Figure 2. Hemitórax direito com bolhas mais pequenas>br>>p> O paciente estava afebril e hemodinamicamente estável. No entanto, a oximetria de pulso registou 70% uma vez que o paciente estava a receber 4 litros de oxigénio por cânula nasal. Ao exame físico, o doente tinha sons respiratórios diminuídos no peito direito e sibilos expiratórios difusos. Um gás sanguíneo arterial (ABG) na DE revelou um pH 7,23, PaCO2 126 mm Hg, PaO2 37 mm Hg e SaO2 72%. Um roentograma de tórax de admissão foi obtido e revelou uma grande lucidez do lobo direito sem evidência de pneumotórax (Figura 1). O paciente foi entubado endotraquealmente na DE por problemas respiratórios, e uma repetição da ABG (pH 7,39, PaCO2 83 mm Hg, PaO2 160 mm Hg e SaO2 92%) em configurações do ventilador de volume corrente 500 ml, sem pressão expiratória final positiva, frequência respiratória de 20 respirações por minuto e 50% de FiO2 mostrou uma melhoria. Após entubação, o paciente foi admitido na UCIM e prosseguiu a terapia pulmonar agressiva. Foram também administrados esteróides intravenosos, nebulizadores frequentes e antibióticos intravenosos. A tomografia computorizada do tórax (TAC) demonstrou uma bula apical direita maciça ocupando quase um terço do hemitórax direito, juntamente com várias bulas mais pequenas vistas ao longo dos pulmões direito e esquerdo (Figura 2). O paciente melhorou subsequentemente, e pôde ser extubado na manhã do segundo dia do hospital. Uma pós-extubação ABG em 2 litros de oxigénio por cânula nasal foi de pH 7,36, PaCO2 85 mm Hg, PaO2 55 mm Hg e SaO2 85%. Os testes de função pulmonar (PFTs) revelaram um VEF1 de 0,39 litros (9% do previsto) e uma CVF de 0,8 litros (16% do previsto).
O paciente regressou ao seu estado pulmonar de base após terapia médica e pulmonar contínua. Era evidente que a bula gigante do lobo direito estava a causar compressão do seu parênquima pulmonar e a interferir com a sua mecânica pulmonar. Portanto, o paciente foi submetido electivamente a toractomia direita e ressecção por agrafagem da bula do lóbulo direito (Figura 3). Havia várias bulas mais pequenas distribuídas no tecido pulmonar restante, e estas não foram ressecadas devido à sua natureza difusa. A peça ressecada media 9,5 cm x 5,5 cm x 4,0 cm, e representava tecido pulmonar benigno no exame patológico (Figura 4). A paciente teve uma recuperação pós-operatória sem problemas, e teve alta em casa em cânula nasal de 2 litros. Posteriormente, foi capaz de ser desmamado em casa com oxigénio e a sua tolerância ao exercício melhorou.
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| Figure 3. Ressecção de agrafagem da bula do lóbulo direito | Figure 4. Peça ressecada ao exame patológico |
Doença pulmonar bolhosa é uma causa pouco comum de angústia respiratória . Em pacientes com enfisema grave, as bolhas enfisematosas discretas têm demonstrado prejudicar a mecânica pulmonar e resultar numa diminuição da capacidade de exercício e mesmo numa angústia respiratória aguda. A maioria dos pacientes com bolhas tem um historial significativo de consumo de cigarros, embora se tenha demonstrado que o consumo de cocaína, sarcoidose pulmonar, deficiência de 1-antitripsina, deficiência de 1-antiquimotripsina, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos e exposição inalada a fibra de vidro estão associados a bolhas pulmonares enfisematosas .
Bulas que aumentam o suficiente para comprimir o tecido pulmonar adjacente são melhor diagnosticadas por TC. Um “sinal de parede dupla” na TC de tórax, demonstrando ar em ambos os lados da parede da bula, significa um pneumotórax associado com a bula. Para além da TC de tórax, estes pacientes devem ser submetidos a ABGs e PFT, A decisão de operar é muitas vezes um desafio. Os pacientes devem ser submetidos a ressecção cirúrgica quando têm dispneia incapacitante com grandes bulas que enchem mais de 30% do hemitórax e resultam na compressão do tecido pulmonar adjacente saudável. Além disso, a operação é indicada para pacientes que têm complicações relacionadas com doenças bolhosas tais como infecção ou pneumotórax .
Existem duas abordagens cirúrgicas para a ressecção de bulas pulmonares gigantes. A ressecção por agrafagem de toda a bula, quer através de uma abordagem VATS ou aberta, é a técnica mais comum . As tiras pericárdicas podem ser utilizadas ao longo da linha de agrafagem para ajudar no controlo de fugas de ar, uma vez que o tecido pulmonar circundante está frequentemente doente. Outra abordagem operativa é a técnica Monaldi modificada, que envolve a abertura da bula, a colocação de uma sutura de cordão no pescoço da bula e o fecho do saco de bula sobrejacente, com um ponto de plicagem de costas e costas. Ambas as técnicas demonstraram a sua eficácia. A cessação do tabagismo e a reabilitação pulmonar agressiva são também importantes para o tratamento bem sucedido de pacientes com doença pulmonar bolhosa.