Doença do ligamento cruzado ou lesão

O que é o ligamento cruzado craniano?

p>O ligamento cruzado craniano (CrCL) em cães é o mesmo que o ligamento cruzado “anterior” (LCA) em humanos. É uma faixa de tecido fibroso duro que fixa o fémur (osso da coxa) à tíbia (tíbia), impedindo que a tíbia se desloque para a frente em relação ao fémur. Também ajuda a evitar que a articulação asfixiante (joelho) se prolongue demasiado ou gire.p>Trauma ao ligamento equivalente em humanos é comum, e os danos ocorrem mais frequentemente durante alguma forma de actividade desportiva (incluindo futebol, râguebi e golfe). A natureza da doença do ligamento cruzado craniano é muito diferente nos cães. Em vez de o ligamento se partir subitamente devido a traumas excessivos, normalmente degenera lentamente ao longo do tempo, mais como uma corda desgastada. Esta importante diferença é a principal razão pela qual as opções de tratamento recomendadas para lesão do ligamento cruzado em cães são tão diferentes das opções de tratamento recomendadas para humanos.

Qual é a causa da lesão do ligamento cruzado em cães?

Na grande maioria dos cães, o ligamento cruzado craniano (CrCL) rompe-se como resultado de uma degeneração a longo prazo, pelo que as fibras dentro do ligamento enfraquecem com o tempo. Não sabemos a causa precisa disto, mas os factores genéticos são provavelmente mais importantes, com certas raças a serem predispostas (incluindo Labradores, Rottweilers, Boxers, West Highland White Terriers e Newfoundlands). As provas de apoio a uma causa genética foram obtidas principalmente através da avaliação das linhas familiares, juntamente com o conhecimento de que muitos animais irão romper o CrCL em ambos os joelhos, muitas vezes relativamente cedo na vida. Outros factores tais como obesidade, conformação individual, desequilíbrio hormonal e certas condições inflamatórias da articulação também podem desempenhar um papel.

Como posso dizer se o meu cão tem doença do ligamento cruzado?

Limpar é o sinal mais comum de lesão de CrCL. Isto pode aparecer subitamente durante ou após o exercício em alguns cães, ou pode ser progressivo e intermitente em outros. Alguns cães são simultaneamente afectados em ambos os joelhos, e estes cães têm frequentemente dificuldade em levantar-se de uma posição propensa e têm uma marcha muito “oleosa”. Em casos graves, os cães não se podem levantar de todo e podem ser erroneamente suspeitos de terem um problema neurológico.

O que está a acontecer dentro de uma articulação afectada?

Fraying of the ligament triggers a cascade of events resulting in knee pain and lameness. Na fase inicial, a osteoartrite já está presente. É importante aceitar isto, porque muitas pessoas perguntam “quando é que o meu cão vai ter osteoartrite?”, quando na realidade o cão já a tem. Num ponto crítico de desgaste, o CrCL perde a sua função mecânica normal e o coxear doloroso é acompanhado por um coxear mecânico. Neste ponto, um dos factores que influenciam a manqueira mecânica é a forma da parte superior da tíbia (canela) que tem uma inclinação pronunciada para trás nos cães. A consequência desta inclinação em cães com um CrCL incompetente é que o fémur irá rolar pela inclinação cada vez que o peso da perna for tomado. Em cães sem deficiência do CrCL, esta inclinação só se tornará um problema se for muito íngreme e puder predispor a problemas do CrCL.

Em alguns cães, a deficiência mecânica pode resultar em traumatismo de outras estruturas dentro da articulação, em particular, um par de cartilagens tampão conhecido como menisci. Ao escorregar pela encosta do topo da tíbia, o fémur pode esmagar e rasgar estas cartilagens, particularmente a do interior (aspecto medial) da articulação.

Como é diagnosticada a lesão do ligamento cruzado craniano?

Diagnóstico em cães com ruptura completa do CrCL é geralmente baseado no exame por um cirurgião ortopédico experiente, com demonstração de frouxidão da articulação através de manipulações específicas do joelho. Em cães com lacerações parciais ou degeneração precoce do ligamento, outros exames podem ser necessários, incluindo radiografia (raios X) ou ressonância magnética. Para serem de máximo benefício, as radiografias devem ser de óptima qualidade. Na maioria dos cães, a cirurgia exploratória ou artroscopia (cirurgia do buraco da fechadura) é utilizada para confirmar o diagnóstico e investigar possíveis rasgões de cartilagem ou outros problemas.

Como é tratada a lesão do ligamento cruzado?

A gestão não cirúrgica

A gestão não cirúrgica raramente é recomendada, excepto quando os riscos de uma anestesia geral ou cirurgia são considerados excessivos (por exemplo, pacientes com doenças cardíacas graves, distúrbios hormonais descontrolados ou condições imunitárias, etc.). As pedras angulares do tratamento não cirúrgico são a gestão do peso corporal, fisioterapia, modificação do exercício e medicação (analgésicos anti-inflamatórios). Estas mesmas técnicas são também importantes na gestão a curto prazo de cães que são tratados cirurgicamente, embora o objectivo cirúrgico principal seja minimizar a exigência de restrição de exercício e medicação a longo prazo. Os cães com mais de 15kg têm muito poucas hipóteses de se tornarem clinicamente normais com tratamento não cirúrgico. Os cães com peso inferior a 15kg e os gatos têm mais hipóteses, embora a melhoria geralmente leva vários meses e raramente é completa.

No Fitzpatrick Referrals somos capazes de lhe fornecer a si e ao seu cão um plano de reabilitação para a doença do ligamento cruzado. Este plano é coordenado através do nosso serviço de reabilitação, no qual temos uma equipa de fisioterapeutas e hidroterapeutas fretados, todos eles muito experientes na gestão da doença do ligamento cruzado. O seu clínico ortopédico coordenará uma consulta com um dos nossos fisioterapeutas contratados, através da qual será realizado um exame clínico minucioso e um plano de reabilitação será exclusivamente concebido para o seu cão, incluindo um plano de exercícios em casa para que possa seguir em casa. A maioria das consultas é atendida em regime ambulatório e o seu fisioterapeuta contratado avaliará regularmente o progresso dos seus cães e alterará o seu plano de exercícios em casa conforme necessário.

Gestão cirúrgica

Tratamentos cirúrgicos são categorizados em técnicas que visam substituir o ligamento deficiente e aquelas que tornam o ligamento redundante, cortando a tíbia e realinhando as forças que actuam na articulação asfixiante.

Técnicas de substituição do ligamento

Várias técnicas cirúrgicas que imitam os procedimentos utilizados para a substituição do ligamento em humanos têm sido praticadas há mais de cinco séculos. Em cães, as técnicas que utilizam a transferência de tecidos locais têm a mais baixa probabilidade de voltar a ter uma função de membro quase normal ou normal. Isto deve-se provavelmente ao facto dos tecidos de substituição não serem tão robustos como o ligamento original e estarem posicionados no mesmo ambiente biomecânico desfavorável que causou a falha do ligamento original em primeira instância.

Técnicas de substituição do ligamento protético também têm sido utilizadas há muitos anos. Estas são técnicas simples que têm a capacidade de devolver muitos animais a uma função quase normal. As principais desvantagens destas técnicas são a sua imprevisibilidade durante as fases iniciais de recuperação e as limitações mecânicas em cães pesados e atléticos. Alguns cães tornam-se transitoriamente mais coxo antes de ocorrer uma melhoria. Outros demoram muitas semanas a melhorar e uma proporção terá instabilidade e dor contínua no joelho. Variações desta técnica são mais comumente recomendadas para cães com lesões traumáticas dos ligamentos cruzados e em animais onde vários estabilizadores do joelho são danificados, os chamados “ferimentos multiligamosos”.

Durante décadas, foram colocadas suturas de nylon com vários sistemas de atadura e de engaste entre um osso na parte de trás do fémur (a fabella) e um túnel na parte superior da tíbia. Estas chamadas suturas tuberosas fabello-tibiais têm tido taxas de sucesso variáveis, dependendo do material e da técnica. O aspecto mais importante desta técnica é que a origem ligamentar no fémur e a inserção na tíbia são tão isométricas quanto possível, ou seja, permanecem, tanto quanto possível, o mesmo comprimento em flexão e extensão. Na realidade isto é impossível e por isso o princípio tem sido referido como “quase-isometria”. Foram relatadas elevadas taxas de sucesso para a técnica Arthrex “TightRope™” que utiliza um material sintético chamado Fibretape™ ou Fibrewire™ sobre âncoras metálicas colocadas através de túneis ósseos no fémur e na tíbia. Em pacientes onde adoptamos a substituição ligamentar, esta é a técnica mais comum que empregamos para este fim.

Tratamentos que tornam o ligamento cruzado craniano redundante

Estas cirurgias alteram a geometria da articulação do joelho afectada de tal forma que o CrCL já não é necessário para manter a estabilidade. Existem várias variações na técnica, com todas elas envolvendo a remodelação do topo da tíbia (tíbia) cortando o osso e fixando-o numa nova posição.

Osteotomia de nivelamento do planalto da tíbia (TPLO)

Esta cirurgia envolve a criação de um corte radial no topo da tíbia e rotação do segmento do planalto até que a inclinação anterior no osso deixe de estar presente. O osso é subsequentemente fixado nesta nova posição utilizando uma placa óssea e parafusos.

TPLO empuxo de Fitzpatrick Referrals on Vimeo: Este vídeo ilustra o que acontece quando se realiza uma TPLO.

Tibial Tuberosity Advancement (TTA)

Esta cirurgia segue o mesmo princípio que a TPLO, com um corte a ser criado na tíbia para permitir uma mudança na geometria que torna o CrCL redundante. Os princípios matemáticos subjacentes à TTA são mais complexos do que os subjacentes à TPLO; contudo, o princípio básico é que uma alteração da direcção de tracção a partir do grupo muscular quadríceps produz uma força através da articulação do joelho que neutraliza a tendência para o fémur rolar para baixo na inclinação do planalto tibial. Com efeito, tanto a TTA como a TPLO visam tornar o planalto tibial perpendicular ao tendão patelar recto e, ao fazê-lo, neutralizar a tendência para o fémur deslizar pela inclinação da tíbia.

Impulso TTA de Fitzpatrick Referrals no Vimeo: Este vídeo ilustra o que acontece quando é realizada uma TTA.

Quais são as vantagens de cirurgias como a TPLO e a TTA que envolvem o corte do osso?

Porque a cicatrização óssea é mais eficiente do que a cicatrização ligamentar, estas reparações têm a reputação de serem significativamente mais robustas do que as cirurgias concebidas para substituir o ligamento danificado. O principal benefício prático é um retorno muito fiável da utilização do membro, esperando-se que todos os cães comecem a suportar o peso do membro operado dentro de 1-3 dias. As vantagens mecânicas da TPLO e da TTA aliadas ao rápido retorno à função são especialmente importantes para cães pesados, animais atléticos, animais que se apresentem com ligamentos coxos suaves (onde a substituição dos ligamentos poderia torná-los significativamente mais coxos inicialmente), e em animais com lesões CrCL que afectem ambas as articulações asfixiantes. Em alguns animais com lesões de CrCL que afectam simultaneamente ambos os joelhos, o TPLO pode ser realizado em ambos os asfixiantes numa única cirurgia. A Fitzpatrick Referrals publicou uma grande série de casos documentando a eficácia a este respeito. Isto não é possível quando se utilizam técnicas de substituição ligamentar. A decisão sobre se a TPLO ou TTA é mais apropriada é tomada com base na anatomia do indivíduo. Em muitos casos, ou a cirurgia constituiria uma escolha adequada e apropriada.

Técnicas cirúrgicas de buraco de fechadura utilizadas para a gestão de lesões do ligamento cruzado?

Desenvolvemos uma técnica refinada para o exame artroscópico (buraco da fechadura) da articulação do asfixiante (joelho). Isto dá-nos uma vista panorâmica ampliada da articulação. Todos os cães têm inspecção da articulação para avaliar se ocorreram lesões secundárias nas cartilagens tampão, conhecidas como meniscos (isto é realizado por via artroscópica ou por via cirúrgica aberta). Se for encontrada uma lesão, esta é tratada cirurgicamente através de um corte meniscal. A reparação meniscal pode ser apropriada em circunstâncias seleccionadas.

Quais são as taxas de sucesso da TPLO e da TTA?

Como regra geral, mais de 90% dos cães regressam à actividade normal após a TPLO ou a TTA. Isto significa geralmente que os cães são tão normais que os donos são incapazes de detectar a manqueira em casa. Esperamos que os cães regressem ao exercício sem qualquer exigência de medicações contínuas. Espera-se que os cães de desempenho, incluindo os cães farejadores e os cães de patrulha militares, regressem ao trabalho após estas cirurgias. As taxas de sucesso para TPLO e TTA são muito semelhantes. Na Fitzpatrick Referrals, utilizamos rotineiramente a análise cinética da marcha por meio de uma placa de força na qual o cão caminha, para nos dar parâmetros objectivos sobre como um cão está realmente a caminhar tanto antes como depois das cirurgias.

Quais são os potenciais problemas ou complicações após a cirurgia de reparação do ligamento cruzado?

Felizmente, as taxas de complicações são baixas quando cirurgiões experientes realizam cirurgias de reparação do ligamento cruzado. As duas complicações mais comuns são a infecção e as complicações mecânicas. A infecção é tratada com antibióticos. Em alguns casos, a irrigação cirúrgica é necessária e, nos piores casos em que as bactérias aderem aos implantes, os implantes devem ser removidos após os ossos terem cicatrizado. Na grande maioria dos animais, os implantes mantêm-se para toda a vida e não causam qualquer problema. As complicações mecânicas ocorrem geralmente em cães que se exercitam demasiado antes dos ossos terem sarado (o que leva cerca de 6 semanas). Muitas complicações mecânicas são geridas apenas com repouso, embora alguns problemas exijam uma revisão cirúrgica. Uma complicação rara de lesão tardia dos meniscos (cartilagens tampão) dentro da articulação do joelho operada pode requerer tratamento com cirurgia de buraco de fechadura. Outras complicações raras, incluindo entorses e tensões à volta da articulação do joelho, podem geralmente ser geridas usando apenas fisioterapia. Fitzpatrick Referrals publicou recentemente uma série muito grande de casos de cirurgias TPLO com uma taxa de complicações muito baixa e muito poucas requerem intervenção subsequente.

No blogue

Conheça os seus joelhos: Compreender a luxação patelar simultânea e a doença do ligamento cruzado craniano

Por Miguel Solano e Pádraig Egan