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Abstract

Conteúdo: O que é a Hipercinesia Biliar? Num paciente com sintomas típicos consistentes com cólicas biliares (dor abdominal no quadrante superior direito pós-prandial, náuseas, inchaço), o que faz um prestador quando não se vêem cálculos biliares em imagens de rotina? A imagiologia de medicina nuclear (CCK-HIDA scan) é frequentemente encomendada como próximo passo. O que se faz se os resultados voltarem com uma fracção de ejecção acentuadamente elevada após a administração de CCK?

p>Métodos: Revisão retrospectiva do gráfico.

Resultados: Treze pacientes apresentaram esta proposta de diagnóstico e foram submetidos a colecistectomia laparoscópica com resolução dos sintomas em todos.

Conclusões: Hipercinesia biliar é um termo relativamente pouco utilizado para descrever um subconjunto de pacientes sem cálculos biliares e com uma vesícula biliar a funcionar anormalmente. Esta entidade pode ser tratada com sucesso com colecistectomia.

Introdução

O que se faz quando um paciente lhe apresenta sintomas do tipo biliar e uma elevada fracção de ejecção da vesícula biliar (EF)? Não apenas um EF no intervalo normal ou alto normal, mas um número extremamente alto fora do normal. O artigo seguinte apresenta e discute 13 pacientes com um EF acentuadamente elevado, apresentação biliar típica, e submetidos a uma colecistectomia laparoscópica com resolução completa dos seus sintomas. Aqui, é proposto um diagnóstico de hipercinesia biliar para explicar fracções de ejecção elevadas em pacientes com sintomas típicos de cólicas biliares.

Métodos

Esta é uma revisão retrospectiva do gráfico de 13 pacientes que apresentam sintomas típicos de cólicas biliares e que foram submetidos a extensos trabalhos pré-operatórios, incluindo ultra-sons e CCK-HIDA em todos, bem como, endoscopia superior e tomografia computorizada em alguns (preferência dos pacientes naqueles que não têm EGD/CT).

Resultados/Patientes

1. EF 97% fêmea de 51 anos de idade (colecistite crónica de caminho)
2. EF 99% fêmea de 72 anos de idade (colecistite crónica de caminho)
3. EF 97% fêmea de 12 anos de idade (colecistite crónica de caminho)
4. 36-EF 85% fêmea com um ano de idade (trajeto da vesícula biliar normal)
5. EF 88% fêmea com 49 anos de idade (trajeto de colecistite crônica)
6. EF 96% fêmea com 16 anos de idade (trajeto de colecistite crônica)
7. 21 anos de idade-EF 99% macho antigo EF 99% (colecistite crónica de caminho)
8. EF 85% fêmea de 75 anos (colecistite crónica de caminho)
9. EF 83% macho de 63 anos (colecistite crónica de caminho)
10. EF 91% macho de 44 anos (colecistite crónica de caminho)
11. 48-EF 71% fêmea do ano de idade (colecistite crónica do trajeto)
12. EF 98% fêmea de 40 anos (trajeto vesícula biliar normal)
13. EF 88% fêmea de 32 anos (colecistite crónica do trajeto)

Resumo dos resultados acima: 13 pacientes no total, EF 90,5% em média (intervalo 71%-99%). 10 fêmeas e 3 machos. Idade entre 12 anos e 75 anos. Todos, excepto dois, tinham “colecistite crónica” em patologia. Todos tiveram alívio completo dos sintomas (intervalo de 3 anos para o doente #3 a 3 meses para o doente #13). Todos excepto dois tiveram reprodução dos seus sintomas pré-operatórios com CCK-HIDA (paciente #10, paciente #8).

Sumário

Como cirurgiões gerais, somos solicitados a ver os pacientes que se apresentam com dores abdominais numa base regular. A avaliação de um paciente com sintomas típicos de cólica vesical/biliar (dor abdominal pós prandial no quadrante superior direito, náuseas, inchaço) e cálculos biliares que requerem colecistectomia é directa. A maioria das vezes, este procedimento pode ser realizado através de uma abordagem minimamente invasiva com bons resultados. Um paciente com sintomas do tipo biliar e uma EF baixa (idealmente, com reprodução dos seus sintomas após a infusão de CCK) também é normalmente submetido a colecistectomia. Este último grupo é denominado de discinesia biliar. Uma pequena percentagem (30%) não terá os seus sintomas completamente aliviados após a colecistectomia. Por esta razão, deve ser feito um trabalho completo antes da colecistectomia laparoscópica, que será discutido a seguir. Mas, o que fazer com um paciente sem pedras e com uma EF acentuadamente elevada? A literatura é escassa em dados relativos a esta população de pacientes. O objectivo deste relatório é lançar mais luz sobre este tópico e, espera-se, proporcionar alívio a muitos pacientes que lutam com sintomas do tipo biliar e um trabalho negativo. Isto não é de forma alguma uma panaceia para todas as queixas inexplicáveis de IG. Pelo contrário, no paciente adequado que apresenta sintomas típicos, uma EF acentuadamente elevada, e, idealmente, a reprodução destes sintomas, uma colecistectomia pode, por assim dizer, resolver o problema. Este artigo resume os resultados de 13 pacientes com o que se designa por “hipercinesia biliar”. Todos os pacientes tinham EF acentuadamente elevadas, apresentação típica das cólicas biliares, e alívio completo de todos os seus sintomas pré-operatórios após a cirurgia. De notar que todos os pacientes tiveram exames HIDA realizados/interpretados pelo mesmo grupo de radiologistas, utilizando formatos padronizados. Este é um seguimento a curto prazo e os pacientes só foram acompanhados durante 3 meses a pouco mais de 3 anos. Poder-se-ia pensar que a recorrência ou persistência dos sintomas já teria ocorrido. Além disso, todos estes pacientes foram tratados numa pequena comunidade rural, pelo que o acompanhamento retido é quase universal. Quase todos os pacientes tinham provas de colecistite crónica na patologia final, sugerindo que este processo hipercinético está a danificar a vesícula biliar e, portanto, a causar sintomas.

A patogénese de vesículas biliares com funcionamento anormal não é clara. A teoria comum é que representa um distúrbio de motilidade, muitas vezes parte de um processo GI anormal generalizado associado a esvaziamento gástrico e trânsito anormal do cólon. A fisiologia envolvida com a mobilidade biliar depende tanto de factores hormonais (CCK) como da anatomia (obstrução de anomalias ductais ou, mais comumente, de pedras). A CCK é libertada da luz duodenal em resposta à gordura e aminoácidos. As fracções inferiores de ejecção (chamadas discinesias biliares), em teoria, manifestam-se por um esvaziamento inferior ao normal da vesícula biliar, levando assim à estase biliar e a danos na mucosa (colecistite crónica). É difícil quantificar as medições exactas da quantidade de CCK libertada e a libertação efectiva do conteúdo biliar da vesícula biliar (fracção de ejecção). E assim, um exame CCK-HIDA só pode dar uma estimativa do que são realmente esses números. Faz sentido que uma hipersensibilidade, se for o caso, em resposta à libertação de CCK, ou um aumento dos próprios níveis de CCK, possa levar a um esvaziamento demasiado agressivo da vesícula biliar (EF elevado) e a potenciais sintomas . Hipotejamos, que este esvaziamento aumentado poderia, por sua vez, causar pressões biliares elevadas neste sistema de baixa pressão e levar a danos na mucosa (colecistite). Trata-se de um “circuito” curto e estreito, delimitado pela junção vesícula biliar/cistaxe acima, e esfíncteres ou Oddi abaixo. Em teoria, pressões elevadas neste espaço confinado poderiam levar a sintomas típicos de cólica biliar. Muitos (mas não todos) pacientes no nosso estudo e outros mostraram evidências de colecistite crónica na análise histológica. Isto também faz sentido que um ambiente de pressão tão elevada do que o normal causaria sintomas biliares. E, portanto, faz mais sentido remover o órgão final (vesícula biliar) a fim de aliviar estes sintomas. A questão não respondida é por que razão alguns pacientes com EFs elevados têm sintomas e outros não. É importante notar a reprodução dos sintomas após a administração de CCK e, portanto, a probabilidade de sucesso após colecistectomia.

Como mencionado acima, deve ser feito um trabalho exaustivo antes de recomendar a cirurgia . Numa apresentação típica de cólica biliar, um ultra-som deve ser o ponto de partida. Se não forem vistas pedras ou lodo (muitos acreditam que o lodo/grama representa prova suficiente para a estase biliar/bexiga biliar e recomendariam a colecistectomia), então, é frequentemente encomendada a seguir uma ecografia HIDA (Figura 1). Uma EF baixa poderia implicar discinesia biliar, caso em que seria recomendada a cirurgia. Se for encontrada uma EF acentuadamente elevada, isto poderia representar um achado anormal possivelmente passível de correcção cirúrgica. Mesmo com uma EF acentuadamente elevada no exame HIDA, todas as outras vias e possíveis explicações da dor de um paciente devem ser esgotadas primeiro. Isto inclui excluir a doença cardíaca e a doença péptica ácida/ refluxo gastroesofágico. Prescrever um pequeno curso de medicina para baixar os ácidos para ver se os sintomas diminuem. Passando à imagiologia, pode ser considerada a realização de uma TC ou UGI. A ecografia endoscópica em busca de cristais biliares também deve ser considerada. Se os cristais forem encontrados, muitos recomendariam a colecistectomia. A EGD com aspiração biliar, novamente à procura de microcristais biliares pode ser considerada. Alguns também falaram da injecção de botulinum no esfíncter de Oddi para determinar se têm disfunção do esfíncter como causa dos seus sintomas (se os sintomas se resolverem após a botox, então recomenda-se a CPRE com esfíncterotomia). Contudo, alguns autores refutaram isto como uma opção de tratamento bem sucedida antes ou depois da colecistectomia .

Figure 1. Fluxograma mostrando o diagnóstico de hipercinesia biliar

Não é claro qual o valor de “corte” que deve ser usado para colocar um paciente na categoria de hipercinesia biliar. Utilizando 65% ou mais como o valor de corte para a hipercinesia biliar, muito poucos relatórios foram apresentados na literatura. Não é claro qual o valor que deve ser utilizado para designar o termo hipercinesia. Cook, et al., relataram isto pela primeira vez em 1999, apresentando sete pacientes com EF superior a 84% e todos tiveram uma melhoria após colecistectomia. Holes-Lewis apresentou 28 pacientes com EF’s superiores a 80%, tendo todos os pacientes, excepto um, melhorado após colecistectomia . Steele et al., apresentaram dois pacientes, ambos com EFs superiores a 90%, que obtiveram melhoria dos sintomas após a remoção da vesícula biliar . E, Decoin observaram sucesso após colecistectomia em 19 pacientes com uma EF média de 75% e denominaram esta “discinesia biliar normocinética” .

Deve ficar claro para estes pacientes no pré-operatório que nem todos os pacientes beneficiarão de cirurgia com este diagnóstico de hipercinesia biliar. A colecistectomia laparoscópica não é isenta de complicações e não deve ser introduzida sem uma reflexão considerável. Dito isto, a colecistectomia biliar é um diagnóstico que deve ser introduzido no trabalho diferencial de um paciente com sintomas de cólica biliar e pode ser curado com colecistectomia. Convido outros a relatar subconjuntos de dados maiores para apoiar ou refutar este diagnóstico.

As limitações deste estudo incluem o seu pequeno tamanho de amostra e seguimento a curto prazo, bem como centro único. Certamente, um efeito “placebo” poderia estar em jogo. No entanto, com alguns destes pacientes tendo um acompanhamento prolongado sem retorno dos seus sintomas pré-operatórios, isto parece menos provável. Mas, o tempo clarificará ainda mais esta questão. Esperamos continuar a acumular mais pacientes ao longo do tempo e continuar a submeter os nossos dados. Os nossos exames HIDA são padronizados em termos da forma como são realizados. Além disso, o nosso departamento de patologia não submeteu os seus slides para interpretações de segunda opinião. No entanto, estão “cegos” à informação clínica de cada um destes pacientes. Assim, em teoria, eles não seriam “tendenciosos” em termos de leitura de “colecistite”, a menos que se justifique o contrário. O diagnóstico de discinesia biliar, quer se refira a fracções baixas de ejecção, quer a números acentuadamente elevados como é discutido neste artigo, não é um diagnóstico comum na nossa prática cirúrgica geral. Mais de 200 colecistectomias são realizadas anualmente na nossa instituição e a discinesia representa cerca de 10% das vesículas biliares removidas. Não há uma explicação clara sobre a razão pela qual estes 13 pacientes se apresentaram de tal forma, no entanto, parece que mais provavelmente se seguirá e permitirá a observação contínua desta entidade.

Algoritmo de amostra

Um paciente apresenta sintomas típicos de cólicas biliares (dor pós-prandial no quadrante superior direito, náuseas/bloating)- ultra-som de primeira ordem no quadrante superior direito (se forem observadas pedras, proceder à colecistectomia. Se não houver pedras, proceder com a ecografia-CCK-HIDA (se for anormal EF baixa/alta e, idealmente, reprodução dos sintomas), considerar a colecistectomia. No entanto, recomenda-se que se excluam primeiro outras causas. Isto inclui excluir etiologias cardíacas, bem como a doença da úlcera péptica/doença do refluxo gastroesofágico (Esophagogastroduodenoscopia, raio-X UGI, ultra-som endoscópico) e/ou tratamento medicamentoso empírico com inibidores da bomba de protões/ bloqueadores da Histamina 2. Se cristais biliares, lodo, cascalho visto em endoscopia/ultrasom, considerar colecistectomia.

Conclusão

Em conclusão, o paciente apresenta sintomas típicos de cólicas biliares e uma fracção de ejecção acentuadamente elevada, denominada hipercinesia biliar, é um diagnóstico pouco comum, mas pode representar uma entidade que pode ser prontamente tratada com sucesso com colecistectomia. Procuramos continuar a monitorizar este diagnóstico e submeter mais dados no futuro.

Disclosure

Não existem relações financeiras com qualquer empresa farmacêutica ou de dispositivos. O Dr. Greenberg não tem nada a revelar.

1. Singhal V, Szeto P, Norman H, Walsh N, Cagir B, et al. 2012 Discinesia biliar: qual a eficácia da colecistectomia? J Gastrointest Surg 16: 135-140.
2. Penning C, Gielkens HA, Delemarre JB, Lamers CB, Masclee AA (1999) Gall bladder esvaziamento da vesícula biliar na obstipação idiopática grave. Estômago 45: 264-268.

li>Grace PA, Poston GJ, Williamson RCN (1990) Biliary Motility. Estômago 31:571-82.

3. Huckaby L, Timmapuri S, Prasad R (2013) Hipercinesia Biliar: Uma desordem potencialmente corrigível cirurgicamente em adolescentes. J de casos de Cirurgia Pediátrica Relatos 1: 314-16.

li>Cotton PB, Elta GH, Carter CR, Pasricha PJ, Corazziari ES (2016) Roma IV. Vesícula biliar e esfíncteres dos Transtornos de Oddi. Gastroenterologia. Cotton PB, Durkalski V, Romagnuola J, Pauls Q, Fogel E, et al. (2014) Efeito da esfincterotomia endoscópica para a suspeita de esfíncteres da disfunção de Oddi na incapacidade relacionada com a dor após colecistectomia: o ensaio clínico aleatório EPISOD. JAMA 311(20): 2101-9. Cook CH, Kisner J, Melvin WS, et al. Biliary hyperkinesia: uma nova indicação para colecistectomia. Society for Surgery of the Alimentary Tract: 1999li>Holes-Lewis KA, Hakim S, Rehman F, Nabi H, Uhde T (2009) CCk-induced gallbladder hyperkinesia: Uma indicação para investigação de colecistectomia e conectividade cérebro-gI. J Nucl Med. 50: (suppl 2): 1312.li>Steele J, Wayne M, Iskander M, Wolmer T, Bratcher J (2014) Dor biliar, sem pedras na vesícula biliar – remover a vesícula biliar de qualquer maneira? J Fam Pract 63 (8): 421-423. li>Ducoin C, Faber R, Ilagan M, Ruderman W, Wier D (2012) Discinesia biliar normocinética: um novo diagnóstico. Surg Endosc. 26: 3088-3093.