US Pharm.2006;31(9):HS-16-HS-24.
De acordo com os dados de vigilância mais recentes do CDC, a histerectomia é o segundo procedimento cirúrgico mais frequentemente realizado para mulheres em idade reprodutiva, superado apenas pelo parto cesáreo.1 Os Estados Unidos têm a taxa mais elevada de histerectomia no mundo industrializado, com 5,5 por 1.000 mulheres submetidas anualmente ao procedimento.1,2 Muitas indicações de histerectomia são mal definidas e baseiam-se mais na opinião de peritos do que em provas de ensaios clínicos bem concebidos.2,3
Independentemente da técnica cirúrgica utilizada, a histerectomia está associada a complicações a curto e longo prazo. Todas as mulheres que consideram a histerectomia devem estar conscientes destes riscos antes da cirurgia, a fim de tomar uma decisão informada sobre se o procedimento é a melhor opção de tratamento. Este artigo analisa as complicações de curto e longo prazo associadas à histerectomia, ajudando assim os farmacêuticos a prestar cuidados a esta grande população de mulheres.
Indicações para a histerectomia
Os prestadores de cuidados de saúde têm dados limitados de ensaios clínicos bem concebidos para orientar a determinação de quando a histerectomia é a opção de tratamento mais apropriada. Algumas indicações bem estabelecidas para histerectomia incluem condições de risco de vida, tais como complicações graves durante o parto, hemorragia uterina incontrolável, e cancro invasivo do útero, colo do útero, va gina, trompas de falópio, ou ovários.2,4 Fora destas situações, contudo, a orientação é escassa quanto às indicações apropriadas para histerectomia.
De acordo com o CDC, de 1994 a 1999, o leiomioma uterino, endometriose e prolapso uterino foram as indicações mais comuns para histerectomia e representaram 73% de todas as histerectomias realizadas.1 Este número é bastante surpreendente, considerando que grande parte da literatura actual recomenda a gestão conservadora da maioria das condições ginecológicas benignas, sendo a histerectomia considerada como um último recurso nos casos refractários.5 Em 2002, a Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC) publicou directrizes de prática clínica que fornecem indicações comuns para a histerectomia.4 De acordo com estas directrizes, a endometriose com sintomas graves que são refractários a outras opções de tratamento médico, leiomiomas sintomáticos (fibróides uterinos), e relaxamento pélvico são condições benignas em que a histerectomia pode ser considerada. No caso de hemorragia uterina anormal, as lesões endometriais devem ser excluídas e as alternativas médicas devem ser consideradas como terapia de primeira linha antes de se considerar a intervenção cirúrgica.4 As directrizes SOGC recomendam que em todos os casos relativos a condições benignas, riscos e benefícios da cirurgia, bem como perda de fertilidade, devem ser discutidos antes da cirurgia, e a preferência da mulher deve ser altamente respeitada.
Tipos de histerectomia
Existem vários tipos de histerectomia, todos eles incluindo a remoção do útero. Numa histerectomia subtotal (também referida como histerectomia supracervical ou parcial), os dois terços superiores do útero são removidos, enquanto o colo do útero é deixado no lugar.2 Embora este procedimento seja comum, a maioria das mulheres decide ter uma histerectomia total. Uma histerectomia total (ou histerectomia completa) envolve a remoção de todo o útero, bem como do colo do útero. Se tanto os ovários como as trompas de falópio forem removidos durante uma histerectomia total, o procedimento é chamado de salpingo-oophorectomia bilateral. Finalmente, o tipo mais extremo de histerectomia, uma histerectomia radical, envolve a remoção do útero, colo do útero, ovários, trompas de falópio e, possivelmente, porções superiores da vagina e glândulas linfáticas afectadas. Este procedimento é fortemente recomendado para complicações graves e doenças como o cancro.2
Uma histerectomia pode ser realizada através de abordagens abdominal, vaginal, ou laparoscópica abdominal ou vaginal.2 A via apropriada da cirurgia é determinada pelo tipo de patologia esperada, considerações anatómicas, preferência da paciente, e experiência e formação do médico. De acordo com as directrizes da prática clínica SOGC, a histerectomia vaginal deve ser considerada a primeira escolha para todas as indicações benignas, enquanto as abordagens laparoscópicas assistidas devem ser consideradas quando se utiliza uma tal abordagem reduz a necessidade de uma laparotomia.4 Embora haja informação limitada sobre comparações directas de procedimentos de histerectomia, os dados preliminares sugerem que a LAVH pode estar associada a estadias hospitalares mais curtas, menos dor, recuperação mais rápida e menos complicações; contudo, esta abordagem está associada a custos cirúrgicos mais elevados.1
Complicações cirúrgicas e pós-cirúrgicas
A histerectomia é geralmente um procedimento seguro, mas com qualquer grande cirurgia vem o risco de complicações cirúrgicas e pós-cirúrgicas. Tais complicações incluem geralmente infecção, hemorragia, prolapso da abóbada vaginal, e lesão do ureter, intestino ou bexiga.6,7 Embora a histerectomia esteja associada a menos complicações do que muitas outras grandes operações, os riscos e complicações dependem do tipo de histerectomia realizada, do estado de saúde da mulher individual, e da perícia e experiência do cirurgião.4,6,7
Infecção: A febre pós-operatória e a infecção são responsáveis pela maioria das complicações menores após a histerectomia. A infecção ocorre em aproximadamente 6% a 25% das pacientes que são submetidas a histerectomia abdominal contra 4% a 10% das pacientes que são submetidas a histerectomia vaginal. Apesar da técnica cirúrgica impecavelmente estéril e da cuidadosa selecção de pacientes, as mulheres submetidas a um procedimento de histerectomia têm uma probabilidade de 30% de infecção febril pós-operatória.2
Tanto na histerectomia abdominal como vaginal, a infecção pélvica ocorre em aproximadamente 4% dos casos.8,9 A celulite pélvica é uma infecção dos tecidos moles e ocorre geralmente por volta do terceiro dia após a cirurgia. Embora algum grau de celulite do manguito provavelmente ocorra após a maioria das histerectomias, não são necessários antibióticos, a menos que a febre persista. Além disso, a taxa de infecção do tracto urinário sintomático pós-operatório é de aproximadamente 1% a 5% nos doentes que são submetidos a histerectomia. A remoção imediata do cateter no pós-operatório é fortemente recomendada para reduzir o risco desta complicação.8-10
Risco de infecção pós-operatória pode ser substancialmente reduzido com a utilização de antibióticos profilácticos.8,9 Estudos revelam que as mulheres que recebem antibióticos profiláticos antes de uma histerectomia abdominal ou vaginal têm uma taxa reduzida de infecção de feridas, celulite pélvica, abcesso do manguito vaginal e abcesso pélvico.9 A dosagem adequada deve ser administrada 30 minutos antes da cirurgia para assegurar que os níveis terapêuticos são atingidos nos tecidos no local da cirurgia. Agentes como a cefazolina, cefotetan, cefoxitina, metronidazol, e clindamicina provaram ser eficazes.8-10 Se a febre pós-operatória persistir e a infecção for suspeita ou identificada, deve ser iniciado um antibiótico intravenoso de largo espectro que cubra os agentes patogénicos previstos. Os antibióticos devem ser continuados durante 24 a 48 horas após a resolução da febre e dos sintomas.8,9
Ureteral Injury: A lesão ureteral está a tornar-se uma complicação pós-esterectomia mais frequente à medida que aumenta o número de procedimentos laparoscópicos assistidos. A taxa de incidência desta complicação nos procedimentos assistidos por laparoscopia é de 0,7% a 1,7% com histerectomia abdominal e 0% a 0,1% com histerectomia vaginal.10 As lesões ocorrem geralmente com electrocauterização excessiva e lasering adjacente ao ureter. Estas lesões são melhor tratadas com ressecção da porção danificada e reimplantação do ureter.11 Os cirurgiões devem reconhecer as lesões urológicas e corrigi-las intra-operatoriamente para evitar complicações pós-operatórias graves que ocorrem devido a extravasamento urinário.10,11
Lesão da bexiga: A lesão da bexiga ocorre em aproximadamente 0,5% a 2% de todas as histerectomias.8,12 A lesão da bexiga ocorre muito provavelmente durante a entrada no peritoneu ou durante a dissecção da bexiga do segmento uterino inferior, colo do útero, e vagina superior. Vários estudos concluíram que a ruptura parcial da inervação da bexiga durante a histerectomia pode resultar em incontinência pós-operatória.13,14 Uma revisão sistemática relatou que a histerectomia era considerada um factor de risco para a incontinência urinária em mulheres com mais de 60 anos.14 Num outro estudo, verificou-se que a incontinência de urgência era mais comum do que a incontinência de esforço em mulheres com pós-esterectomia.13 Em 2002, um grande estudo de coorte revelou que as mulheres com mais de 50 anos de idade tinham menos probabilidades de melhorar a incontinência urinária após a histerectomia do que as mulheres mais jovens.15
Lesão do intestino: Embora a lesão intestinal seja invulgar, particularmente com histerectomia vaginal, é uma complicação grave associada principalmente à histerectomia abdominal assistida por laparoscopia. Tanto durante a cirurgia abdominal como vaginal, o recto e o cólon ascendente e descendente podem ser feridos.8 As lesões intestinais ocorrem durante a lise de aderências envolvendo o intestino e dissecção do cul-de-sac posterior. As preparações pré-operatórias do intestino permitirão a cirurgia incidental do cólon sem a necessidade de colostomia. Se ocorrer uma lesão intestinal grande e não tiver sido dada nenhuma preparação intestinal pré-operatória, pode ser indicada uma colostomia de desvio temporário para proteger a linha de sutura e reduzir o risco de peritonite e sepsis.10
Hemorragia: Uma das complicações pós-operatórias mais graves associadas à histerectomia é a hemorragia. A hemorragia excessiva complica aproximadamente 1% a 3% de todas as histerectomias.12 Na maioria dos casos, a hemorragia tem origem nos ângulos vaginais laterais e é passível de ressutura vaginal. A perda média de sangue intra-operatória pode variar entre 300 a 400 mL.16 Os sinais pós-operatórios precoces de hemorragia após histerectomia vaginal incluem hemorragia da vagina, deterioração dos sinais vitais, diminuição do nível de hematócrito, e dor abdominal de flanco.
É rotina cruzar o sangue em pacientes submetidos a histerectomia. Duas a quatro unidades de glóbulos vermelhos embalados devem estar sempre disponíveis. As mulheres que são mais susceptíveis de precisar de transfusão de sangue incluem as que se submetem a histerectomia periparto ou histerectomia para cancro ginecológico, bem como as que se submetem a histerectomia electiva com doença inflamatória pélvica, ou abcessos ou aderências pélvicas.10
br>>>/p> Doença Tromboembólica: O risco de tromboembolismo venoso após histerectomia abdominal em doentes de baixo e alto risco é de 0,2% e 2,4%, respectivamente.9,10 O risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar pode ser minimizado com a utilização de meias de compressão graduada perioperatória e de embolia precoce no pós-operatório. O tipo de profilaxia recomendada depende dos factores de risco de cada paciente. Os factores de risco incluem obesidade, malignidade, radioterapia prévia, imobilização, uso de estrogénio, anestesia prolongada, cirurgia radical, e história pessoal ou familiar de doença tromboembólica. Os doentes em alto risco de tromboembolismo podem receber uma heparina de baixo peso molecular ou 5.000 unidades de heparina subcutânea no pré-operatório e depois a cada oito a 12 horas no pós-operatório para reduzir o risco de eventos tromboembólicos.8-10
Fallopian Tube Prolapse: O prolapso da trompa de Falópio é uma complicação pós-operatória incomum de histerectomia. Um factor predisponente do prolapso é a presença de um hematoma ou abcesso no ápice vaginal.8,9,11 Se o tecido não responder ao tratamento conservador, como a crioterapia ou a aplicação de nitrato de prata, pode ser justificada uma biopsia da área.9 São recomendadas intervenções cirúrgicas para o tratamento do prolapso da trompa de Falópio.8,9
Prolapso da abóbada vaginal: O prolapso da abóbada vaginal é um tipo de prolapso de órgão pélvico que pode ocorrer após a remoção cirúrgica do útero. Ocorre frequentemente quando a parte superior da vagina perde o suporte do útero e depois descai ou cai no canal vaginal. A maioria das mulheres com prolapso da abóbada vaginal terá também prolapso do intestino delgado para a vagina, bem como outros problemas de bexiga e intestino, tais como incontinência urinária e obstipação.6,7,15,16 É importante notar que o prolapso da abóbada vaginal pode ser tratado com um pessário vaginal, um dispositivo especial que mantém a vagina no lugar; em alguns casos, a cirurgia pode ser justificada.16
Evisceração do manguito vaginal: Uma complicação rara que pode ocorrer após uma histerectomia é a evisceração do intestino delgado para a vagina.7,9,17 Está associada à manobra de Valsalva, vómitos graves, ou tosse. Os sintomas incluem normalmente hemorragia ou corrimento vaginal, dor abdominal-pélvica, pressão na vagina, e protrusão do intestino. Embora as eviscerações ocorram geralmente no início do período pós-operatório, um estudo de 12 pacientes relatou a ocorrência 27 meses após vários procedimentos pélvicos.17 O tratamento médico inclui geralmente a administração de líquidos intravenosos e antibióticos de largo espectro e laparotomia imediata com substituição do mesentério e intestino delgado.6,7,9
Possíveis complicações a longo prazo
Muitas das conclusões clínicas relativas aos efeitos secundários a longo prazo da histerectomia são contraditórias. Os dados mostram que algumas mulheres desenvolvem a complicação, enquanto outras experimentam alívio da mesma complicação. Por exemplo, alguns estudos mostraram aumentos na disfunção psicossexual após a histerectomia, enquanto outros mostraram melhorias nesta área.3,18 As discrepâncias nos dados tornam difícil para os clínicos identificar claramente os riscos a longo prazo da histerectomia e para as mulheres determinar se os possíveis benefícios da histerectomia superam os riscos.
Menopausa precoce: Muitas das complicações a longo prazo associadas à histerectomia surgem como secundárias a alterações no equilíbrio hormonal. A ooforectomia bilateral é realizada em mais de 50% das histerectomias nos Estados Unidos e é controversa.1 Alguns profissionais acreditam que os ovários devem ser removidos para prevenir o desenvolvimento futuro da malignidade, enquanto outros preferem conservar “ovários normais” para preservar a secreção hormonal sexual e evitar a terapia hormonal a longo prazo (HT), especialmente em mulheres com contra-indicações à terapia com estrogénio (Quadro 1).19 Quando os ovários são removidos, os níveis de hormonas sexuais ovarianas, nomeadamente estrogénio, progesterona, e testosterona, diminuem rapidamente, resultando na menopausa súbita.
Estudos descobriram que mesmo as mulheres que mantêm um ou ambos os ovários experimentam a menopausa numa idade mais precoce. Um ensaio retrospectivo descobriu que as mulheres que tinham feito uma histerectomia com preservação de um ou ambos os ovários experimentaram a menopausa uma média de 5,5 anos mais cedo do que as mulheres que não tinham sido submetidas a histerectomia. Neste estudo, não foi encontrada qualquer diferença entre mulheres com um ou ambos os ovários, embora alguns estudos tenham relatado diferenças.19 Tem sido teorizado que a falha ovariana precoce pode ocorrer devido a perturbações no fluxo sanguíneo ovariano, o que é necessário para a produção adequada de hormonas sexuais.19,20
Estudos têm demonstrado consistentemente que o HT é eficaz para a redução dos sintomas da menopausa.21-24 Os sintomas comuns da menopausa incluem afrontamentos, suores nocturnos, atrofia vulvar e vaginal, secura vaginal, insónia, e distúrbios do sono. Iniciar a terapia com estrogénio imediatamente após a histerectomia com ooforectomia bilateral é importante para prevenir o início dos sintomas da menopausa, embora alguns profissionais possam hesitar em prescrever HT a longo prazo devido aos resultados que levaram ao término antecipado do ensaio da Iniciativa de Saúde da Mulher (WHI).25
Em Fevereiro de 2004, o NIH decidiu terminar o ensaio do WHI apenas com estrogénio antes do fim da sua proposta de Março de 2005. Como este ensaio não conseguiu demonstrar que o estrogénio protege as mulheres de doenças coronárias e demonstrou aumentos estatisticamente significativos na incidência de AVC e trombose venosa profunda, o NIH considerou inaceitável submeter mulheres saudáveis a estes riscos e, por conseguinte, suspendeu o ensaio mais cedo. É importante notar que o ensaio só com estrogénio WHI encontrou uma redução significativa na anca e outras fracturas, bem como uma diminuição inesperada na incidência de cancro da mama (P = .06). O ensaio WHI também demonstrou que quando a terapia de substituição do estrogénio (ERT) é utilizada para o tratamento dos sintomas da menopausa após a histerectomia, existe um equilíbrio global de riscos e benefícios, e o mais importante, não se observou qualquer efeito na mortalidade total durante o período de seguimento de 6,8 anos.25
As mulheres cujos ovários são preservados devem ser aconselhadas relativamente aos sintomas comuns da menopausa, e a terapia com estrogénio pode ser considerada quando estes sintomas estão presentes.19 A duração da TRE após a histerectomia foi debatida, e não existem directrizes actuais disponíveis para ajudar os profissionais com esta decisão de tratamento. Muitos clínicos estão agora a usar TRE durante a idade média da menopausa natural (aproximadamente 50 anos) e depois a afinar lentamente as mulheres para ajudar a evitar o reaparecimento dos sintomas.25 Se os sintomas se repetirem durante a afinação da dose, a TRE pode ter de ser reiniciada ou podem ser experimentados agentes não hormonais. As técnicas não-farmacológicas para o tratamento dos sintomas da menopausa estão delineadas no Quadro 2. Se uma mulher for simplesmente submetida a ooforectomia e o seu útero for preservado, a progesterona deve ser adicionada ao regime de tratamento para prevenir a hiperplasia endometrial.24,26
>br>>/p> br>Impaired Sexual Function: Estudos descobriram que a preocupação com a disfunção sexual pós-esterectomia é a causa mais comum de ansiedade para as mulheres submetidas ao procedimento.20 Existem muitos mecanismos plausíveis pelos quais a disfunção sexual pode ocorrer, incluindo o encurtamento da vagina, a perturbação da inervação da vagina, e a secura vaginal devido à deficiência de estrogénio.3,20,28,29
Conversamente, a função sexual pode melhorar a pós-esterectomia. Foi postulado que a função sexual é melhorada através do alívio da dor durante a relação sexual devido à remoção da patologia pélvica, alívio da dismenorreia, e aumento da libido devido à diminuição do medo da concepção.20
Dados clínicos estão divididos quanto aos verdadeiros efeitos da histerectomia na função sexual de uma mulher. Os primeiros dados retrospectivos descobriram que a histerectomia causa um declínio significativo na função sexual.3 Pelo contrário, dados mais actuais derivados de ensaios clínicos prospectivos mostram melhorias na função sexual, incluindo aumentos na frequência de relações sexuais, desejo sexual, e força e ocorrência de orgasmos, bem como reduções na dispareunia.20,28
Uma vez pensou-se que a retenção do colo do útero resultaria em menos disfunção sexual devido a uma diminuição na perturbação neurológica e anatómica, embora os ensaios clínicos não tenham apoiado esta teoria.28,29 Um estudo prospectivo observacional de 2003 examinou as diferenças entre os efeitos da histerectomia vaginal, subtotal abdominal, e total abdominal na função sexual e encontrou melhorias significativas na função sexual com os três tipos de histerectomia, sem diferenças significativas entre os três tipos.28
Efeitos Psicológicos
Os dados também são mistos no que diz respeito aos efeitos da histerectomia no funcionamento psicológico. Como se viu com outras complicações da histerectomia, estudos retrospectivos relataram resultados psicológicos adversos, enquanto que estudos prospectivos não apoiaram estas alegações.3 De facto, estudos prospectivos mostraram que a histerectomia melhora o humor e a qualidade de vida em muitas mulheres, aliviando sintomas ginecológicos angustiantes pré-existentes.3,26
Está bem estabelecido que uma das influências mais importantes na morbilidade psiquiátrica pós-operatória é o estado psiquiátrico pré-operatório.26 Mulheres com doenças psiquiátricas antes da cirurgia têm muito menos probabilidades de mostrar melhorias a este respeito após a histerectomia.3,26 Outros factores que têm sido associados ao aumento do risco de desconforto emocional póssterectomia incluem a perda da capacidade de procriação, efeitos adversos na auto-imagem da mulher, perturbações sociais devido a um longo período de recuperação e história de lidar inadequadamente com a perda.3,30 Os resultados de uma meta-análise mostraram que a detecção precoce de falência ovariana, o início imediato da HT em mulheres perimenopausadas e nas que se submetem a ooforectomia, e o acompanhamento regular podem melhorar os resultados psicológicos da histerectomia.31
Conclusões
Embora a histerectomia seja geralmente um procedimento seguro, é pertinente que os farmacêuticos estejam cientes das complicações cirúrgicas, pós-cirúrgicas, e a longo prazo envolvidas. A educação das mulheres sobre as possíveis complicações envolvidas na histerectomia pode aliviar a ansiedade pré-operatória dos pacientes e, em última análise, melhorar os resultados. Os farmacêuticos têm um papel importante no cuidado desta população de mulheres e podem ajudar na prevenção e tratamento de complicações associadas à histerectomia, fornecendo uma educação adequada, identificando pacientes de alto risco, e ajudando na gestão de medicamentos.
br>1. Keshavarz H, Hillis SD, Kieke BA, Marchbanks PA. Vigilância da histerectomia – Estados Unidos, 1994-1999. MMWR. 2002;51(SS05):1-8.
2. Histerectomia. Site da National Women’s Health Network. Disponível em: www.nwhn.org/content/index.php?pid=133. Acedido a 17 de Julho de 2006.
3. Falcone R, Cogan-Levy SL. Visão geral da histerectomia. UpToDate Online 14.2 Web site. Disponível em: www.utdol.com/utd/content/topic.do?topicKey=gyn_surg/11669&type=A&selectedTitle=2~58. Acedido a 14 de Julho de 2006.
4. Lefebvre G, Allaire C, Jeffrey J, et al. Directrizes clínicas SOGC. Hysterectomy. J Obstet Gynaecol Can. 2002;24:37-61.
5. Kramer MG, Reiter RC. Hysterectomy: indicações, alternativas e preditores. Am Fam Physician. 1997;55:827-834.
6. McPherson K, Metcalfe MA, Herbert A, et al. Severe complications of hysterectomy: the VALUE study. BJOG. 2004;111:688-694.
7. Garry R, Fountain J, Mason S, et al. O estudo eVALuate: dois ensaios aleatórios paralelos, um comparando a laparoscopia com a histerectomia abdominal, o outro comparando a laparoscopia com a histerectomia vaginal. BMJ. 2004;328:129.
8. Stovall TG, Mann WJ. Histerectomia Vaginal. UpToDate Online 14.2 Web site. Disponível em: www.utdol.com/utd/content/topic.do?topicKey=gyn_surg/6246&type=A&selectedTitle=2~7. Acesso em 14 de Julho de 2006.
9. Stovall TG, Mann WJ. Histerectomia Abdominal. UpToDate Online 14.2 Web site. Disponível em: www.utdol.com/application/index/indexResults.asp?index=211494&title=Abdominal%20hysterectomy&order=1~2. Acedido a 14 de Julho de 2006.
10. Dandade D, Malinak LR, Wheeler JM. Procedimentos Ginecológicos Terapêuticos. Actual Obstetrícia & Diagnóstico e Tratamento Ginecológico. STAT!Ref Base de Dados Médicos Online. Disponível em: online.statref.com/document.aspx?fxid=30&docid=554. Acesso em 14 de Julho de 2006.
11. Stovall TG, Mann WJ. Visão geral da Cirurgia Laparoscópica. UpToDate Online 14.2 Web site. Disponível em: www.utdol.com/utd/content/topic.do?topicKey=gyn_surg/10533&type=A&selectedTitle=2~71. Acedido a 14 de Julho de 2006.
12. Maresh MJ, Metcalfe MA, McPherson K, et al. The VALUE national hysterectomy study: description of the patients and their surgery. BJOG. 2002;109:302-312.
13. van der Vaart CH, van der Bom JG, de Leeuw JR, et al. A contribuição da histerectomia para a ocorrência de sintomas de urgência e incontinência urinária de esforço. BJOG. 2002;109:149-154.
14. Brown JS, Sawaya G, Thom DH, Grady D. Hysterectomy and urinary incontinence: a systematic review. Lanceta. 2000;356:535-539.
15. Kjerulff KH, Langenberg PW, Greenaway L, et al. Incontinência urinária e histerectomia num grande estudo de coorte prospectivo em mulheres americanas. J Urol. 2002;167:2088-2092.
16. Meeks GR, Harris RL. Abordagem cirúrgica da histerectomia: abdominal, laparoscopia assistida, ou vaginal. Clin Obsteto Gynecol. 1997;40:886-894.
17. Croak AJ, Gebhart JB, Klingele CJ, et al. Características de pacientes com ruptura vaginal e evisceração. Obstet Gynecol. 2004;103:572-576.
18. Harris WJ. Complicações da histerectomia. Clin Obstet Gynecol. 1997;40:928-938.
19. Ahn EH, Bai SW, Song CH, et al. Efeito da histerectomia na função ovariana conservada. Yonsei Med J. 2002;43:53-58.
20. Rhodes JC, Kjerulff KH, Langenberg PW, Guzinski GM. Histerectomia e funcionamento sexual. JAMA. 1999;282:1934-1941.
21. Rozenberg S, Caubel P, Lim PC. Estrogénio constante, progestogénio intermitente vs. terapia de reposição hormonal combinada contínua: tolerabilidade e efeito nos sintomas vasomotores. Int J Gynaecol Obstet. 2001;72:235-243.
22. Nelson HD. Avaliação dos benefícios e danos da terapia de reposição hormonal: aplicações clínicas. JAMA. 2002;288:882-884.
23. Kalantaridou SN, Davis SR, Calis KA. Terapia hormonal nas mulheres. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmacoterapia: Uma Abordagem Fisiopatológica. 6ª ed., 6ª ed., eds. Nova Iorque: McGraw-Hill; 2005:1493-1510.
24. Inserção da Embalagem Premarin. Filadélfia, PA: Wyeth Pharmaceuticals Inc.; Abril de 2006.
25. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al; Women’s Health Initiative Steering Committee. Efeitos do estrogénio equino conjugado em mulheres na pós-menopausa com histerectomia: o ensaio controlado aleatório da Women’s Health Initiative. JAMA. 2004;291:1701-1712.
26. Comparação aleatória da terapia de reposição hormonal de estrogénio versus estrogénio mais progestogénio em mulheres com histerectomia. Quadro de Investigação da Prática Geral do Conselho de Investigação Médica. BMJ. 1996;312:473-478.
27. Hickey M, Davis SR, Sturdee DW. Tratamento dos sintomas da menopausa: o que devemos fazer agora? Lanceta. 2005;366:409-421.
28. Roovers JP, van der Bom JG, van der Vaart CH, Heintz AP. Hysterectomy and sexual wellbeing: prospective observational study of vaginal hysterectomy, subtotal abdominal hysterectomy, and total abdominal hysterectomy. BMJ. 2003;327:774-778.
29. Thakar R, Ayers S, Clarkson P, et al. Resultados após histerectomia abdominal total versus histerectomia abdominal subtotal. N Engl J Med. 2002;347:1318-1325.
30. Wright JB, Gannon MJ, Greenberg M. Aspectos psicológicos de períodos pesados: a ablação endometrial fornece a resposta? Br J Hosp Med. 1996;55:289-294.
31. Khastgir G, Studd JW, Catalan J. O resultado psicológico da histerectomia. Gynecol Endocrinol. 2000;14:132-141.
Para comentar este artigo, contactar [email protected].