As várias colunas “Dilemas de Tratamento” do passado trataram do tratamento de dores crónicas no tornozelo após uma entorse de tornozelo (ver página 92, edição de Julho e página 88, edição de Setembro). Tratámos da lesão ligamentar real e da sua reparação, do tratamento das lesões do tendão peroneal e também do tratamento conservador das lesões do tornozelo. Vamos agora discutir o último problema comum, que envolve as opções de tratamento das lesões osteocondral do tálus. Uma lesão osteocondral é uma lesão ou pequena fractura da superfície da cartilagem do tálus. Existem três tipos de formação de lesão comum. O primeiro é a lesão da superfície da cartilagem com uma perda real de parte da superfície condral e do osso subcondral subjacente. Este é o tipo de lesão mais comum que irá requerer cuidados. O segundo tipo mais comum é uma lesão na superfície superficial da cartilagem com uma lesão de esmagamento da cartilagem ou ruptura de cisalhamento da superfície da cartilagem. Finalmente, há uma lesão do tipo cisto subcondral com uma formação de cisto profunda à superfície da cartilagem, mas uma cartilagem e superfície óssea sobrepostas intactas. Este tipo de lesão é bastante rara. Cada tipo de lesão terá diferentes opções de tratamento e requer um tipo de tratamento diferente. Para tratar correctamente o problema, é necessário diagnosticar a causa, a quantidade de lesão e o problema residual presente. Além disso, a localização da lesão também ditará as opções de tratamento.
Uma observação mais atenta das lesões osteocondral
As lesões osteocondral do tálus ocorrem por várias razões. A causa mais comum é de uma esmagamento ou lesão da superfície do osso durante o movimento anormal do tornozelo numa entorse. Com uma inversão ou tensão de eversão no tornozelo, o tálus e a tíbia e/ou fíbula entrarão em contacto com uma tensão maciça, resultando numa compressão ou tensão de cisalhamento na superfície do tálus e na lesão subjacente. Muitas vezes, o problema não é diagnosticado no momento inicial da lesão, quer porque os clínicos não obtiveram radiografias, quer porque as radiografias não mostram uma lesão clara. Se as radiografias mostrarem uma lesão osteocondral na visita inicial para uma entorse de tornozelo, o tratamento exigirá ou a fundição do tornozelo para permitir que o local da fractura cicatrize ou a fixação e redução aberta da fractura em casos de lesão solta. No entanto, a maioria das lesões osteocondral não se apresentam no momento inicial da lesão. Durante um período de tempo, a dor no tornozelo resolve-se e o paciente começa a aumentar o seu nível de actividade. Nos casos de lesão osteocondral, o paciente começará a sentir inchaço e dor no tornozelo com este aumento de actividade. É nesta altura que o paciente se apresentará para nova consulta. A dor ocorre frequentemente com um aumento de actividades como o desporto e não está presente com repouso. Os pacientes notarão uma dor baça na articulação e podem também descrever um bloqueio ou clique ligeiro a moderado. Deve-se examinar fisicamente o tornozelo para verificar se há instabilidade e lesão tendinosa ou ligamentar. Diagnosticar uma lesão osteocondral é muito difícil num exame físico e raramente se diagnostica isto sem mais testes. Muitas vezes, a realização de uma injecção de anestésico local na articulação envolvida reduz a dor, mas os clínicos não devem excluir outros problemas, tais como corpos soltos, sinovite e lesão ligamentar. Pode-se usar radiografias para verificar a formação de cistos ou danos na cartilagem, mas esta imagem raramente mostra um envolvimento definitivo. Há um grande debate sobre qual o melhor teste adjunto para o diagnóstico de uma lesão osteocondral. O pensamento predominante é que a ressonância magnética (RM) é melhor em casos de danos de cartilagem pura ou para lesões superficiais, enquanto a tomografia computorizada (TC) é melhor para lesões císticas e lesões que envolvam tanto cartilagem como lesão óssea. Nas nossas mãos, faremos uma ressonância magnética como nosso teste de diagnóstico primário, pois dá-nos informações sobre as regiões ligamentares, tendinosas e sinoviais, bem como sobre a lesão osteocondral. Se a RM mostrar uma lesão cística e estivermos preocupados com a cartilagem suprajacente e a selagem óssea, e se houver uma pequena fractura na região óssea subcondral suprajacente, faremos frequentemente uma tomografia computorizada após a RM. Contudo, na maioria dos casos, a ressonância magnética dá-nos informação suficiente. O tratamento conservador das lesões osteocondrais é difícil. Muitas vezes, é difícil reduzir a dor de forma permanente com a cinta ou a fundição. Tentaremos frequentemente um período de fundição para lesões osteocondrais com um pequeno fragmento de fractura, mas temos encontrado maus resultados com a cura em tais casos com cuidados conservadores.
Pertinente pérolas para realizar uma artroscopia
As opções cirúrgicas diferem de acordo com o tamanho, profundidade e quantidade de danos associados a uma lesão osteocondrial. Um segundo ponto a considerar é o nível de actividade a que o paciente gostaria de voltar. Por exemplo, um atleta de elite com uma grande lesão cística não se dará bem com a perfuração da lesão e poderá necessitar de um enxerto do local. No entanto, um paciente mais sedentário com a mesma lesão pode ter um bom desempenho na perfuração. O procedimento cirúrgico mais comum para uma lesão osteocondral é uma exploração e tratamento artroscópico. Utilizar-se-ia um distractor não invasivo do tornozelo para distrair a articulação e verificar a lesão. Remover a lesão e todas as cartilagens articulares não viáveis. Isto é fácil de identificar uma vez que a região da cartilagem danificada se sentirá mole e uma sonda penetrará facilmente na cartilagem durante o exame artroscópico. Depois de remover todas as cartilagens não viáveis, o cirurgião deve esgravatar o osso subcondral com um fio K ou com uma picareta condral. A nossa técnica preferida é a utilização de uma picareta condral 0,62 K-wire e lesões de perfuração na região medial posterior que não podem ser alcançadas com uma picareta condral através de uma abordagem de incisão medial. A fim de proteger os tecidos moles, deve-se perfurar através do maléolo medial com a utilização de uma guia microvectorial. Isto é muito simples de executar e far-se-iam vários furos na lesão para permitir sangramento e formação de fibrocartilagem. Fazer com que o paciente enfatize o não-peso durante um período de quatro a seis semanas e começar imediatamente a usar uma máquina de movimento passivo. À medida que o tamanho da lesão e, mais importante, a profundidade da lesão aumenta, a perfuração e remoção da lesão mostram resultados menos que perfeitos. Em geral, a nossa directriz para um corte para opções de perfuração é uma lesão com menos de 1 cm de diâmetro e uma lesão com menos de 0,5 cm de profundidade. Em certos casos, tentaremos perfurar como opção de tratamento de primeira linha num paciente mais sedentário e daremos informação completa ao paciente sobre a possível necessidade de tratamento posterior. Contudo, na maioria dos casos com lesões de maior dimensão, o cirurgião deve tratar completamente a lesão e utilizar enxerto osteocondral. Há um grande debate sobre se se deve utilizar auto-enxerto, aloenxerto fresco ou substitutos de enxerto. Encontrámos resultados igualmente bons com a utilização do auto-enxerto e do aloenxerto fresco, e por isso utilizamos o aloenxerto fresco como a nossa opção principal. Pode-se utilizar duas regiões de aloenxertos que imitam a composição normal da cartilagem talar. A melhor opção é um talo fresco de aloenxerto. Se esta não estiver disponível, a segunda opção é um aloenxerto fresco de cabeça femoral. Com lesões mediais, é necessário osteotomizar o maléolo medial para aceder à articulação. Utilizar o sistema OATS para remover o tampão da cartilagem e osso danificados a uma profundidade de cerca de 1 cm, e utilizar um enxerto de substituição. Se uma lesão for uma lesão de canto envolvendo tanto o dorso como a parede lateral do tálus, remover toda a lesão com uma serra e utilizar um bloco quadrado para substituir o defeito. Utilizar um molde para permitir a cicatrização da lesão durante seis a oito semanas. Utilizar um scan CT para verificar uma reparação sólida no ponto de seis a oito semanas.
Quais são as opções de tratamento das lesões císticas subcondral?
O tipo de lesão cística subcondral final e mais difícil de tratar é a lesão cística subcondral com cartilagem e osso intactos. Neste tipo de lesão, a dor resulta da constante compressão do cisto com actividade, mas não há danos sobrepostos na cartilagem e no osso. Há também um problema de esclerose leve das paredes do cisto que se deve tratar. Em certos casos, uma opção OATS allograft é a melhor opção. Este tipo de tratamento é melhor em grandes lesões com um defeito maior de mais de 1 cm de profundidade. Tentamos evitar a perfuração destas lesões, uma vez que a cartilagem superficial e o osso estão intactos e estáveis. A opção de tratamento mais recente e mais complicada é a utilização de perfuração retrógrada da lesão. Seria possível realizar uma artroscopia da articulação e identificar a lesão. Depois, utilizando uma guia microvectorial, o cirurgião furaria um túnel a partir da região do seio tarsi até à lesão cística com um pino guia. Limparia a lesão com uma pequena cureta e debruçava as paredes escleróticas. Em seguida, encheria a região com aloenxerto ou auto-enxerto. Preferimos o uso do auto-enxerto e muitas vezes colhemos o material do calcâneo ou da tíbia distal. É importante embalar completamente a lesão para evitar mais formação de cisto. Após a realização deste procedimento, deve-se enfatizar o não-peso durante seis a oito semanas e novamente usar um TAC para verificar a cicatrização.
Pensamentos Finais
Com a selecção adequada do procedimento, as opções de tratamento da lesão osteocondral estão a melhorar e têm óptimos resultados. Como sempre, é essencial verificar a frouxidão ligamentar e a lesão tendinosa, e abordar ambas as questões no momento da cirurgia, se forem problemáticas. Nos próximos anos, poderá ser possível começar a tratar lesões de cartilagem com transplantes de células de cartilagem através de uma injecção e com tampas de cartilagem. Espero que a informação apresentada seja útil para os seus cuidados ao paciente. É importante compreender os princípios da artroscopia e a utilização de um guia microvector no tratamento de lesões osteocondral. Recomendaria começar com o tratamento de lesões fáceis antes de experimentar as lesões complexas e grandes. O consentimento informado deve incluir a possível necessidade de uma nova cirurgia, falha do enxerto/não união e a potencial necessidade de fusão ou substituição do tornozelo. O Dr. Baravarian é o Co-Director do Instituto do Pé e Tornozelo de Santa Monica. É Professor Associado do Centro Médico da UCLA e é Chefe de Cirurgia Podiátrica do Centro Médico de Santa Monica/UCLA. O Dr. Baravarian pode ser contactado em bbaravarian @mednet.ucla.edu. Para artigos relacionados, consulte os arquivos em www.podiatrytoday.com.