Parece especialmente injusto quando ter uma doença crónica o coloca em maior risco de outra. Mas parece ser esse o caso da artrite e osteoporose. As pessoas que têm artrite inflamatória têm um risco acrescido de desenvolver osteoporose, o distúrbio de desbaste ósseo que pode levar a fragilidade e fracturas.
A ligação entre osteoporose e condições de artrite inflamatória (tais como artrite reumatóide, artrite psoriásica, espondilite anquilosante, e lúpus) ainda não é perfeitamente compreendida, e os cientistas estão a aprender os mecanismos exactos envolvidos.
“A perda óssea apresenta-se geralmente em duas formas diferentes: erosão óssea localizada com perda óssea em torno de uma articulação inflamada e perda óssea sistémica, ou osteoporose generalizada, que é uma das manifestações extra-articulares mais comuns da doença”, segundo autores de um artigo de 2018 sobre osteoporose na doença reumática.
O risco de osteoporose para pacientes com artrite reumatóide é o melhor estudado e compreendido até agora.
“É o melhor estudado porque é a mais comum das doenças reumáticas”, diz Katherine Wysham, MD, uma reumatologista do VA Puget Sound Health Care System e da Universidade de Washington. A Dra. Wysham recebeu financiamento da Rheumatology Research Foundation para prosseguir a investigação sobre artrite e osteoporose.
“A minha investigação consiste em tentar descobrir quais os pacientes com artrite reumatóide que apresentam maior risco de osteoporose”, diz ela.
Aqui está o que se sabe sobre como ter artrite reumatóide pode aumentar o risco de desenvolver osteoporose:
Como a inflamação da AR afecta o risco de osteoporose
P>Pensa-se que a inflamação que é central à AR é um factor de risco para a osteoporose em si mesma. “Muitos dados mostram que a inflamação activa no osso, e a inflamação sistémica, levam a um aumento do risco de osteoporose e fracturas osteoporóticas”, diz Seoyoung Kim, MD, clínico reumatologista e investigador no Brigham and Women’s Hospital de Harvard, em Boston.
Estudos mostram que a perda óssea é maior nas áreas imediatamente adjacentes às articulações afectadas, mas que a perda óssea sistémica também é aumentada.
Como a inactividade da AR afecta o risco de osteoporose
“Os nossos pacientes estão a sofrer”, diz o Dr. Wysham. “Eles têm dores, o que os impede de fazer exercício. Mas sabemos que a actividade que suporta o peso é realmente importante para os ossos – eles respondem a esse estímulo e tornam-se mais fortes. Sem ele, o corpo não aumentará músculo ou osso”
Como a AR e a Osteoporose Partilham Factores de Risco Demográfico Semelhantes
Na população em geral, os factores de risco para a osteoporose incluem ser do sexo feminino, caucasiano, e pós-menopausa. E, claro, a artrite reumatóide é muito mais comum nas mulheres do que nos homens.
“Mas é difícil dizer quem, dentro da reumatologia, está em maior risco”, diz o Dr. Wysham. Ela acrescenta, “Se for diagnosticada uma doença reumática numa idade mais jovem, pode ter mais risco de osteoporose porque está exposta a inflamação e medicamentos como a prednisona durante períodos mais longos de tempo, pelo que há mais tempo para desenvolver a condição”
Como a medicação RA afecta o risco de osteoporose
Corticosteróides: Estes potentes anti-inflamatórios podem provocar uma chama rapidamente, mas também vêm com uma série de efeitos secundários; osteoporose entre eles. “Tomar prednisona é um forte factor de risco”, diz o Dr. Wysham. Este medicamento, um corticosteróide, pode enfraquecer os ossos e suprimir nova formação óssea ou reparação óssea.
Inibidores de bomba de protão: Os medicamentos inibidores da bomba de prótons (PPI) que alguns pacientes tomam para proteger o seu estômago dos efeitos secundários dos medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (NSAID) podem interferir com a absorção de cálcio, que é importante para a força óssea.
Opioides: Menos bem compreendida é a ligação entre outros medicamentos por vezes utilizados para tratar a artrite e a condição de enfraquecimento ósseo. “Os opiáceos, por exemplo, não têm uma relação causal directa”, diz o Dr. Wysham. “Mas as pessoas que tomam opiáceos crónicos, especialmente doses mais elevadas, podem ter níveis diminuídos de testosterona ou estrogénio, e essas duas hormonas são importantes para os ossos”.
Fármacos modificadores de doenças: Quando se trata de drogas modificadoras de doenças – tanto as convencionais como o metotrexato e as biológicas como os inibidores de TNF – a investigação torna-se ainda mais complicada. Desde o advento e crescimento dos produtos biológicos ao longo das últimas duas décadas, os investigadores têm vindo a analisar como todos estes medicamentos podem afectar a densidade mineral óssea, para o melhor ou para o pior.
Embora estudos tenham descoberto que o metotrexato pode ter um efeito negativo na densidade óssea entre aqueles que tomam doses muito, muito elevadas para o tratamento do cancro, as doses muito mais baixas utilizadas na artrite inflamatória não parecem comportar o mesmo risco. Numa meta-análise de seis estudos, não houve alteração da densidade mineral óssea no fémur (o osso da coxa) ou na coluna vertebral inferior para adultos ou crianças com AR em MTX.
Dosagem baixa a longo prazo. Algumas evidências sugerem que os DMARD biológicos podem até ser protectores para osteoporose e fracturas ósseas, mas a investigação não é conclusiva. Um documento de revisão de 2018 descobriu que embora os resultados variassem entre diferentes biólogos, em geral “reduzem a inflamação sistémica e têm algum efeito sobre a perda óssea generalizada e localizada”. A progressão da erosão óssea foi retardada pelos inibidores de TNF, IL-6 e IL-1, um inibidor JAK, um agonista CTLA4, e rituximab”. Contudo, um estudo de 2012 de mais de 16.000 doentes canadianos com AR descobriu que os riscos de fractura eram semelhantes entre os doentes, independentemente de tomarem DMARD biológicos ou não biológicos.
Muitos factores complicam a questão de saber se e que DMARD podem ter um efeito protector na densidade mineral óssea, tais como a idade dos pacientes (pré-menopausa ou pós-menopausa), outros factores de risco de osteoporose, e historial de utilização de esteróides.
Outros riscos de artrite inflamatória e osteoporose
Lúpus eritematoso sistémico e osteoporose
Numerosos estudos encontraram uma ligação entre ter LES e desenvolver osteoporose e fracturas ósseas. Embora os factores de risco não tenham sido tão bem estudados como a ligação entre a artrite reumatóide e a osteoporose, muitos dos mesmos factores de risco estão envolvidos, de acordo com a Fundação Lúpus da América. Tal como a AR, o LES é muito mais comum entre as mulheres, as pessoas com lúpus tomam frequentemente prednisona, a doença é caracterizada por inflamação, e os sintomas da doença podem levar à inactividade.
Espondilite anquilosante e osteoporose
Esta artrite inflamatória da coluna afecta os homens – e particularmente os homens jovens – mais do que afecta as mulheres, mas a osteoporose continua a ser uma complicação frequente da doença. E as mulheres estão cada vez mais a ser diagnosticadas com espondilite anquilosante e formas relacionadas de artrite.
É um pequeno paradoxo, uma vez que no AS a quantidade de osso formado aumenta de facto como parte da progressão da doença. Mas de acordo com um artigo no The Journal of Rheumatology, estima-se que entre 20 a 60% dos pacientes com AS desenvolverão osteoporose. Mais uma vez, pensa-se que a inflamação é um factor importante, embora o mecanismo exacto não seja conhecido. “Penso que ainda não compreendemos completamente o que o processo de anquilosante faz à densidade e força óssea”, diz a Dra. Kim.
Complicar o risco nesta população é que as formas tradicionais de medir a perda óssea, tais como varreduras da densidade óssea (ver abaixo), são menos fiáveis nas pessoas com AS. “Os pacientes com AS obtêm mais depósitos de cálcio em mais lugares na sua coluna vertebral que podem tornar o DEXA ininterpretável”, explica o Dr. Wysham. “E o DEXA envolve radiação, pelo que é preciso pensar cuidadosamente na encomenda de imagens de raios X em pacientes mais jovens”.
Artrose e osteoporose psoriásica
Estudos de risco de osteoporose em pessoas com artrite psoriásica (PsA) têm mostrado resultados contraditórios sobre alterações ósseas. Tal como a AS, a PsA causa tanto a perda óssea como o crescimento excessivo dos ossos, pelo que é difícil determinar as alterações ósseas globais e os riscos da doença. Mesmo entre os estudos que encontram uma ligação, não há consenso sobre se homens ou mulheres estão mais em risco, ou se o risco aumenta com o tempo decorrido desde que alguém foi diagnosticado com a doença.
Embora seja necessária mais investigação, uma coisa que se sabe é que a mesma trindade de factores de risco em doentes com AR também se aplica a pessoas com psA: inflamação, uso de drogas corticosteróides, e inactividade. E porque alguns estudos demonstraram um maior risco de osteoporose entre as pessoas com artrite psoriásica, a National Psoriasis Foundation aconselha que os pacientes sejam rastreados para a doença.
Como proteger os seus ossos da osteoporose
Muitas das recomendações para os pacientes com artrite inflamatória sobre a protecção dos seus ossos e a prevenção da osteoporose são as mesmas que os conselhos dados à população em geral. Algumas coisas são específicas para a doença. Eis algumas medidas que os pacientes com artrite podem tomar para minimizar os riscos e manter os ossos fortes:
Abter muito cálcio e vitamina D na sua dieta
“Uma boa nutrição – especialmente cálcio e vitamina D – são importantes para manter a força óssea”, diz o Dr. Kim. Boas fontes dietéticas de cálcio incluem lacticínios (o melhor é pouca gordura), vegetais verdes de folhas, e quaisquer alimentos ou bebidas fortificadas.
Para a vitamina D, boas fontes dietéticas incluem peixe gordo (como atum e salmão), e produtos fortificados (alguns produtos lácteos, sumo de laranja, e cereais). O corpo também produz vitamina D a partir da luz solar, embora muitas pessoas nos climas do norte possam não obter o suficiente para serem benéficas, e outras podem (sabiamente) usar protectores solares que protegem a pele mas também impedem que a vitamina D seja absorvida.
Toma suplementos se não conseguires obter estes nutrientes da tua dieta ou estilo de vida
“Verificamos os níveis de vitamina D dos pacientes uma vez por ano mais ou menos, e porque estamos em Boston, alguns dos nossos pacientes são deficientes”, diz o Dr. Kim. Nesses casos, os suplementos de venda livre ou mesmo de força de prescrição podem ajudar.
Para as pessoas que tomam medicamentos PPI devido aos efeitos secundários do AINE, a Dra. Kim recomenda tomar o medicamento de estômago vazio antes do pequeno-almoço, e depois tomar um suplemento de cálcio com alimentos para promover uma melhor absorção.
Tente fazer exercício regularmente
O exercício é extremamente importante para a construção da força muscular e óssea. Para proteger contra a osteoporose, os exercícios que suportam o peso são melhores. Estes incluem coisas que colocam peso nos seus ossos, como caminhar, correr, dançar, subir escadas, e levantar pesos. Nadar ou usar uma bicicleta deitado, embora bom para as suas articulações, não é considerado como portador de peso.
Faça outras mudanças de estilo de vida, se necessário
Bambos fumar e beber muito álcool têm sido associados a um risco acrescido de osteoporose. Fumar pode levar a uma menopausa mais precoce, o que pode levar a uma perda óssea mais precoce. Fumar também torna mais difícil para o corpo absorver o cálcio da dieta. O álcool está frequentemente associado a uma dieta pobre, e aumenta o risco de quedas.
Ask seu médico sobre o rastreio da densidade óssea
The U.S. Preventive Services Task Force – uma organização independente de profissionais de saúde que faz recomendações baseadas em provas para cuidados médicos preventivos – recomenda que as mulheres sejam rastreadas para a osteoporose aos 65 anos de idade, ou mais jovens, se o seu risco ósseo for considerado igual ou maior do que o de uma mulher branca de 65 anos de idade. (A USPSTF diz que não há informação suficiente para recomendar o rastreio dos homens, mas a National Osteoporosis Foundation recomenda o rastreio dos homens com mais de 70 anos de idade).
Estas regras podem não se aplicar a pessoas com artrite inflamatória, contudo.
“É realmente matizada em pacientes com artrite”, diz o Dr. Wysham. “Para compreender melhor quem examinar, podemos usar uma calculadora de risco especial, a FRAX. A artrite reumatóide é a única das doenças reumatóides no FRAX. Se um paciente estiver a tomar esteróides e tiver AR, então a calculadora de risco recomenda o rastreio por volta dos 50 ou 55 anos de idade”.
Deve perguntar ao seu reumatologista se deve fazer um teste de densidade mineral óssea para verificar a existência de osteoporose.
Com base nos resultados, e em qualquer histórico de fracturas, o seu médico pode recomendar que repita os rastreios de poucos em poucos anos, ou mesmo que comece a tomar medicação para evitar mais perdas ósseas.
Minimizar o uso de corticosteróides
“Penso na prednisona como um penso rápido”, diz o Dr. Wysham. “Funciona imediatamente. Se virmos doentes que têm uma doença muito activa, podem necessitar de prednisona para acalmar imediatamente a sua doença”. Mas, acrescenta, há muitos medicamentos que podem ser usados para a artrite, “e o nosso trabalho é encontrar os medicamentos certos nas doses certas para os pacientes, para que possamos retirar a prednisona da equação.”
Ask sobre medicamentos biológicos que podem realmente impulsionar o osso
Embora o júri ainda esteja fora sobre até que ponto os biológicos podem prevenir a osteoporose ou fracturas, é bom perguntar ao seu médico sobre isto como parte do processo de tomada de decisão partilhada para escolher que medicamentos tomar. O Dr. Kim, que estudou os efeitos ósseos de um destes medicamentos há quase 10 anos (sem encontrar provas claras do benefício ósseo), diz que é necessário fazer mais trabalho. “Existem actualmente muitos medicamentos mais recentes – mais de 10 biólogos diferentes para a AR. Todos estes agentes têm mecanismos diferentes, moléculas diferentes, e efeitos secundários potencialmente diferentes”
Até sabermos mais sobre que medicamentos modificadores da doença podem ser melhor protectores contra a osteoporose, a melhor coisa que pode fazer neste momento é trabalhar com o seu médico para minimizar os factores de risco de osteoporose e trabalhar para controlar a sua doença de modo a poder ser mais activo.
“Precisamos de enfatizar o risco e trabalhá-lo nos cuidados de rotina dos pacientes, porque as sequelas da osteoporose – fracturas – são debilitantes”, diz o Dr. Wysham. “Se esperarmos até que alguém tenha uma fractura óssea, então estamos apenas a reagir ao problema em vez de o prevenirmos”
Leitura de Keep
- Guias para ajudar a prevenir a osteoporose enquanto se toma medicação com esteróides
- Pode uma Dieta Mediterrânica Prevenir a Osteoporose? O que mostra um Novo Estudo
li>Dores de Costas na Artrite Reumatóide: O que a causa, e como tratá-la