Sir,
Sífilis primária é caracterizada por um cancros que aparece entre 10 e 90 dias após a infecção (1). O chancre sifilítico é uma úlcera solitária, indolor, induzida, avermelhada, acompanhada de linfadenopatia regional (1), que se localiza no local da inoculação de Treponema pallidum (TP) e se resolve geralmente após aproximadamente um mês (1). Encontra-se normalmente na zona genital, mas pelo menos 5% dos chancros sifilíticos são extragenitais, envolvendo principalmente a mucosa oral e o ânus (2-4). Relatamos aqui três casos de cancros sifilíticos orais observados no nosso departamento durante 2007 em três pacientes com um historial de sexo orogenital desprotegido.
RELATÓRIOS DE CÁLCULO
Caso 1
Um homem heterossexual de 37 anos de idade apresentou um historial de 2 semanas de lesão ulcerativa indolor e induzida da mucosa oral. O exame da cavidade oral revelou uma única úlcera avermelhada no fórnix vestibular esquerdo (Fig. 1a); a adenopatia submandibular foi apreciável. O exame geral não revelou qualquer outra lesão de pele e/ou genital. A paciente relatou contacto orogenital receptivo desprotegido com diferentes parceiros nos 3 meses anteriores. A suspeita de sífilis primária foi confirmada pela demonstração de TP na lesão utilizando um teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) (5) e por serologia específica: O ensaio de aglutinação de partículas TP (TPPA) foi positivo a um título de 1:80 e VDRL foi positivo a um título de 1:8.
Fig. 1. (a) Caso 1: cancre sifilítico do fornix vestibular esquerdo. (b) Caso 2: cancre sifilítico da língua. (c) Caso 3: câncre sifilítico da língua.
Caso 2
Um homem bissexual de 45 anos apresentado no nosso departamento para a nova ocorrência de uma lesão ulcerosa assintomática sobre os dois terços anteriores da língua (Fig. 1b). O exame clínico revelou um único nódulo ulcerado, de consistência dura, com linfadenopatia submental e submandibular. Nenhuma outra lesão cutânea ou mucosa era apreciável. O doente relatou um historial de contacto orogenital desprotegido. O TPPA reagiu a um título de 1:80 e o VDRL a um título de 1:32. Um esfregaço de úlcera testado com NAAT para TP foi positivo. Foi feito um diagnóstico de cancro sifilítico extragenital.
Caso 3
Um homem bissexual de 28 anos com um historial de contacto orogenital desprotegido com diferentes parceiros veio ao nosso departamento devido à presença de uma lesão ulcerativa assintomática sobre a língua (Fig. 1c). O exame clínico revelou um cancro avermelhado isolado e endurecido, com linfadenopatia laterocervical. Não havia outras lesões presentes. As características clínicas e o historial sugeriram a possibilidade de um câncre sifilítico extragenital e, por isso, foram realizados testes serológicos específicos. O TPPA reagiu com um título de 1:80 e o VDRL com um título de 1:16. Além disso, o esfregaço de úlcera testado com NAAT para TP foi positivo.
Teste de imunoensaio enzimático (ELISA) para HIV foi realizado em todos os doentes no momento do diagnóstico e após 3 meses de seguimento, com resultados negativos. Todos os doentes foram tratados com penicilina intramuscular benzatina G 2,4 milhões de unidades, com resolução completa das lesões. Três meses após o tratamento, a VDRL tornou-se negativa.
DISCUSSÃO
Syphilis é uma infecção sexualmente transmissível (DST) causada por TP (1). Caracteriza-se por várias lesões dermatológicas diferentes, envolvendo tanto a pele como a membrana mucosa (1). Na primeira fase da doença pode ocorrer uma lesão ulcerosa no local da inoculação de TP (1); embora sejam comumente encontradas na área genital, as sífilis têm sido descritas em quase todos os locais do corpo expostos à infecção (2-4, 6, 7).
As características clínicas do cancro genital e extragenital são semelhantes: uma única lesão nodular-ulcerativa assintomática, de consistência dura, de cor castanho-avermelhada, associada a adenopatia regional (1). As crostas sifilíticas podem ser atípicas para o número de lesões e características clínicas, principalmente em locais não genitais como a cavidade oral, onde a variante aftoide da sífilis primária foi recentemente descrita (8).
A evolução é a mesma tanto para as chancros genitais como extra-genitais, sendo a resolução completa observada no prazo de 4 semanas (1).
No mínimo 5% das chancros sifilíticas são extragenitais e a mucosa oral é o local mais frequentemente envolvido, como consequência do contacto orogenital desprotegido, erradamente considerado uma prática sexual segura (2-4). Outras possíveis modalidades não sexuais de infecção na cavidade oral são o beijo, o beber ou a utilização de tubos imediatamente após as pacientes sifilíticas, bem como o aleitamento materno em crianças (9-11).
Cancros extragenitais são muitas vezes mal diagnosticados devido à falta de consideração das DSTs em casos de lesões que não envolvam a genitália. Podemos especular que a incidência real de cancros sifilíticos extragenitais é superior aos 5% relatados na literatura, pelo que é essencial que os clínicos mantenham um elevado índice de suspeita.
O diagnóstico é confirmado pela serologia específica e pela demonstração de TP na lesão: O NAAT é melhor que o exame microscópico de campo escuro no caso de lesões orais devido à possível presença de treponemas saprófitos na boca. Nos nossos pacientes o NAAT foi realizado utilizando o Kit AmpliSens Treponema pallidum AA503 (Nuclear Medicine Srl, Settala, Milano, Itália).
A terapia é a mesma tanto para a sífilis sifilítica genital como extragenital: para a sífilis primária o CDC recomenda a utilização de penicilina intramuscular Benzatina G 2,4 milhões de unidades numa dose única (12).
Em conclusão, acreditamos que qualquer lesão ulcerativa induzida assintomática que se espalhe subitamente em qualquer local do corpo deve ser investigada com a suspeita de sífilis primária.
Os autores declaram não haver conflito de interesses.