As cirurgiões continuam a ganhar experiência com a tecnologia VCE, a lista de indicações para endoscopia em cápsulas continua a crescer. Em 2015, a Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) publicou uma orientação clínica sobre a utilização de VCE de intestino delgado e enteroscopia assistida por dispositivos para o diagnóstico e tratamento de doenças de intestino delgado. Em 2017, a Associação Americana de Gastroenterologia (AGA) publicou directrizes clínicas sobre a utilização de VCE.
VCE tem sido utilizado principalmente como instrumento de diagnóstico para detectar hemorragias gastrointestinais obscuras, mas também tem ajudado no diagnóstico de doença inflamatória intestinal (DII) e doença celíaca e ajudado na detecção de neoplasia do intestino delgado.
Sangria gastrointestinal obscura
Sangria gastrointestinal obscura quando continua ou se repete após exames endoscópicos superiores e inferiores não terem encontrado qualquer fonte. A maior parte da hemorragia gastrointestinal obscura deve-se a lesões no intestino delgado, uma região que tradicionalmente tem sido difícil de imaginar adequadamente. Antes da VCE, o procedimento padrão incluía uma combinação de métodos de diagnóstico, incluindo endoscopia superior, colonoscopia, e enteroscopia push, bem como enteroclise, exames de hemorragia nuclear, angiografia, e estudos de seguimento de intestino delgado.
VCE, que visualiza toda a mucosa do intestino delgado, permite uma exploração mais completa. A endoscopia da cápsula pode detectar lesões superficiais que os estudos com bário falham. O VCE provou ser seguro e eficaz e tem um elevado rendimento de diagnóstico. O rendimento de diagnóstico é maior se o exame for realizado no prazo de 1 mês após o episódio de hemorragia.
A endoscopia da cápsula tem sido favoravelmente comparada com a enteroscopia por impulso em pacientes com hemorragia gastrointestinal obscura. Leighton et al demonstraram o rendimento diagnóstico superior da endoscopia de cápsulas para hemorragia gastrointestinal obscura em comparação com a enteroscopia por empurrão mais o estudo de seguimento do intestino delgado. Neste estudo, a endoscopia em cápsulas foi considerada mais sensível, na medida em que a enteroscopia não detectou nenhum caso que a endoscopia em cápsulas tivesse falhado.
Numa comparação dos resultados da endoscopia em cápsulas com os dos achados endoscópicos intra-operatórios, verificou-se que a VCE tinha uma sensibilidade de 95% e uma especificidade de 75%. O rendimento diagnóstico foi ligeiramente maior em pacientes com hemorragia GI obscura ou explícita do que naqueles com hemorragia oculta. A maioria das lesões detectadas foram telangiectasias (ver a imagem abaixo) e ulcerações. Os resultados normais da endoscopia em cápsulas são tranquilizadores: 95,5% dos pacientes com resultados de estudo negativos não têm qualquer patologia na avaliação de seguimento.
Telangiectasia hemorrágica. Neu et al found capsule endoscopy to be superior to standard tests for lesion detection and equivalent for guiding treatment decisions and enhancing outcome. A endoscopia em cápsula também pode detectar lesões ao alcance dos métodos convencionais (por exemplo, colonoscopia e endoscopia superior). Num estudo, a endoscopia em cápsula identificou fontes previamente não detectadas de hemorragias obscuras de GI no cólon e estômago. A endoscopia em cápsulas está cada vez mais a ser considerada como um teste de primeira linha para hemorragias obscuras de GI.
A endoscopia em cápsula parece ter um impacto positivo clinicamente relevante no tratamento e resultado do paciente, embora os resultados sejam inconsistentes. Mylonaki et al compararam a endoscopia em cápsulas para empurrar a enteroscopia em 50 pacientes com hemorragia GI obscura e descobriram que a endoscopia em cápsulas não só detectou mais lesões mas também levou a alterações no tratamento em 71% dos pacientes. Viazis et al descobriram que eram possíveis intervenções terapêuticas em 82% dos pacientes com resultados positivos da endoscopia em cápsulas e 35% dos pacientes com resultados de importância incerta.
Quando os resultados de 6 meses foram revistos, não era comum (20%) mais hemorragias entre os doentes com um estudo negativo da cápsula. Outros estudos que examinaram resultados de 6 meses também sugeriram que os avaliados com endoscopia em cápsulas para hemorragia gastrointestinal obscura fossem submetidos a menos testes diagnósticos subsequentes e exigissem menos transfusão.
Onde a endoscopia em cápsulas, por exemplo, oferece a capacidade de biopsia e tratamento (por exemplo, coagulação de plasma de argónio para angiodisplasia), a endoscopia em cápsulas não permite uma intervenção imediata. Contudo, a endoscopia em cápsulas pode ser utilizada para planear intervenções subsequentes.
Num estudo de resultados em 33 pacientes observados durante até 20 meses após terem sido submetidos a endoscopia em cápsulas por hemorragia gastrointestinal obscura, Maldonado et al. descobriram que o risco de reanimação era significativamente menor entre aqueles que receberam tratamento definitivo com base em resultados de endoscopia em cápsulas do que entre aqueles com resultados negativos ou positivos que não receberam intervenção. Esta descoberta levou os autores a salientar a utilização de procedimentos de tratamento complementar.
Outros dados são necessários sobre os efeitos a longo prazo da VCE na gestão de hemorragias obscuras de GI.
Doença inflamatória intestinal
As principais formas de DII (ou seja, doença de Crohn e colite ulcerosa) podem envolver o cólon, mas podem muitas vezes ser distinguidas umas das outras com base no envolvimento do tracto gastrointestinal superior. O diagnóstico adequado informa as decisões de tratamento, tais como optar por uma gestão médica cirúrgica em vez de agressiva para indivíduos refractários ao tratamento.
A doença de Crohn afecta o intestino delgado na maioria dos indivíduos; em 30% dos pacientes, a doença está limitada ao íleo terminal. A abordagem tradicional deste diagnóstico tem envolvido esofagogastroduodenoscopia, ileocolonoscopia, e radiografia; ao contrário da endoscopia em cápsulas, estes estudos são limitados na sua capacidade de avaliar o jejuno e o íleo proximal. Os estudos com bário não são tão sensíveis para a detecção de lesões precoces, e a endoscopia tradicional está limitada ao intestino distal e proximal.
Quando usada para avaliar a DII, a endoscopia em cápsulas permite a visualização de lesões (por exemplo, erosões e ulcerações do intestino delgado) em áreas que outras formas de endoscopia ou radiografia não visualizariam. A endoscopia em cápsulas pode localizar e definir a extensão e actividade da DII.
Estudos prospectivos demonstraram que a endoscopia em cápsulas pode ser utilizada para fazer o diagnóstico da doença de Crohn (ver a imagem abaixo). Em doentes que se acredita terem a doença de Crohn com envolvimento de intestino delgado, a endoscopia em cápsulas pode proporcionar um rendimento de diagnóstico mais elevado do que a enteroclicémia.
Doença de Crohn, ulceração linear. Num pequeno estudo de 21 pacientes com sintomas consistentes com a DII, achados típicos em endoscopia superior e inferior, e achados radiológicos típicos de bário, a endoscopia em cápsula foi capaz de detectar achados consistentes com a DII em 43% dos pacientes.
Uma meta-análise comparando o rendimento diagnóstico da endoscopia em cápsulas com o de outras modalidades (por exemplo, estudos de bário, colonoscopia com ileoscopia, enterografia por tomografia computorizada ou enteroclise, e ressonância magnética do intestino delgado) encontrou a endoscopia em cápsulas como sendo superior no diagnóstico de uma recorrência na nonstrução da doença de Crohn do intestino delgado. Para o diagnóstico inicial de pessoas com suspeita da doença de Crohn, observou-se uma tendência para a melhoria do rendimento, embora a diferença não fosse estatisticamente significativa.
Uma meta-análise comparando a precisão da endoscopia em cápsulas, enterografia por ressonância magnética (MRE), e ultra-sonografia de contraste intestinal de intestino delgado (SICUS) para a detecção de inflamação activa do intestino delgado em pacientes com suspeita ou doença de Crohn estabelecida, constatou que as três modalidades têm rendimentos de diagnóstico semelhantes. A endoscopia em cápsulas era superior à EEM no que respeita à detecção da doença proximal do intestino delgado, embora houvesse um risco de retenção de cápsulas a ser considerado.
Porque os critérios diagnósticos estabelecidos para a DII dependem do exame histológico, as anomalias macroscópicas visíveis na endoscopia em cápsulas podem não ser suficientemente específicas para um diagnóstico definitivo. No entanto, muitas lesões de intestino delgado visíveis na endoscopia em cápsulas encontram-se em áreas que as ferramentas com capacidade de biopsia não conseguem visualizar.
Pólipos de intestino delgado e neoplasia
p>Neoplasia de intestino delgado ocorre em 75% dos pacientes com síndrome de Peutz-Jeghers (PJS) e 90% dos pacientes com polipose adenomatosa familiar (FAP). Em doentes com FAP, as intervenções terapêuticas em pólipos jejunais e ileais permanecem indefinidas, talvez devido à baixa incidência de cancro não duodenal do intestino delgado. Em doentes com PJS, os riscos de cancro do intestino delgado e obstrução são conhecidos, e o rastreio pode ajudar a evitar cirurgias de emergência ou cancro.
Pacientes com PJS podem necessitar de intervenção cirúrgica para obstrução do intestino delgado ou intussuscepção. A endoscopia em cápsulas é superior ao estudo de contraste de bário na detecção de pólipos de intestino delgado em pacientes com síndromes de polipose hereditária. A endoscopia em cápsulas pode ajudar a localizar grandes pólipos, os quais, por sua vez, podem ser removidos por meio de enteroscopia.
Neoplasia do intestino delgado tem sido difícil de detectar com métodos padrão, mas tem sido detectada com endoscopia em cápsulas. Numa revisão retrospectiva do quadro de 562 pacientes submetidos a endoscopia em cápsulas para várias indicações, Cobrin et al. descobriram que 8,9% receberam o diagnóstico de tumor de intestino delgado (por exemplo, adenocarcinoma, carcinoide, tumor estromal GI, linfomas, pólipo inflamatório, linfangioma, linfangioectasia, hemangioma, hamartoma, e adenoma tubular) e 48% dos tumores eram malignos.
Several dos pacientes deste estudo tinham sido previamente submetidos a enteroscopia por impulso com resultados negativos. O melhor rendimento diagnóstico de um método não invasivo pode facilitar a detecção precoce de cancros de intestino delgado, o que, por sua vez, pode afectar o resultado.
Numa revisão dos gráficos de 667 pacientes submetidos a endoscopia em cápsulas para várias indicações, Toth et al. descobriram que 7,7% dos pacientes submetidos a avaliação por hemorragia GI obscura e 2,2% dos pacientes submetidos ao exame por outras razões receberam um diagnóstico de neoplasia de intestino delgado com base nos resultados da endoscopia em cápsulas. Os pólipos clinicamente significativos, uma vez detectados, podem desencadear uma intervenção cirúrgica para doentes com PJS e FAP.
Doença celíaca
Exame histológico do tecido duodenal obtido durante a endoscopia GI superior é o actual critério padrão para o diagnóstico da doença celíaca. A endoscopia em cápsulas foi considerada um instrumento de diagnóstico alternativo porque a ampliação que proporciona é suficiente para a imagiologia das vilosidades e a detecção da atrofia das vilosidades (ver a imagem abaixo). Num estudo de 43 pacientes com serologia e sintomas sugestivos de doença celíaca, Rondonotti et al utilizaram os resultados da biopsia adquirida por endoscopia superior para avaliar a endoscopia em cápsulas como instrumento de diagnóstico da doença celíaca.
Espru celíaco. Noutro estudo, gastroenterologistas experientes reviram os exames de endoscopia em cápsulas para resultados tais como mucosa achatada, aspecto de mosaico, e dobras duodenais com vieira, depois compararam estes resultados com os resultados da biópsia; a endoscopia em cápsulas teve uma sensibilidade de 87,5% e uma especificidade de 90,9%.
Na base de um estudo preliminar que incluiu 17 pacientes, De Vitis et al sugeriram que a endoscopia em cápsula complementa a endoscopia tradicional na avaliação da doença celíaca, fornecendo dados sobre as complicações da doença (por exemplo, jejunite erosiva) e confirmando o grau de lesão da mucosa.