Issues of Concern
Uma abordagem simples para compreender como a resistência e o cumprimento desempenham um papel nos resultados é a comparação de duas condições médicas com o mesmo paciente fictício que pode resultar no início da ventilação por suporte de pressão. Pode então levantar-se a hipótese de como cada cenário pode responder ao tratamento. O primeiro cenário é um doente fictício. Um paciente pós-cirúrgico que está a desmamar da ventilação mecânica em modo de suporte de pressão com uma radiografia póstero-anterior não notada. A complacência pulmonar é calculada em 80 ml/cm H2O (dentro da gama normal), e a normocarbia é representada nos gases sanguíneos arteriais. O ventilador do doente é actualmente ajustado com um suporte de pressão de 10 cm H2O, produzindo um volume corrente exalado médio de 550 ml. Em comparação, o segundo cenário o diagnóstico do paciente desviou-se para a pneumonia pós-operatória. O estado do doente melhorou e está a ser iniciado no modo de ventilação com suporte de pressão a 10 cm H2O para facilitar o desmame. O raio-x posterioranterior notou fibrose como resultado de pneumonia. A complacência pulmonar é calculada a 35 ml/cm H2O (baixa complacência pulmonar) com ligeira hipercarbia, com base nos resultados dos gases sanguíneos. O doente apresenta também um volume corrente exalado de 300 ml em comparação com os 550 ml do cenário anterior. Com base nesta hipótese, pode-se concordar que os resultados da ventilação por pressão de suporte estão directamente relacionados com os pacientes subjacentes ao diagnóstico.
A ventilação por pressão de suporte como estratégia chave de desmame é notada em comparação com modos como a ventilação intermitente obrigatória (IMV). Estudos demonstraram que a ventilação por pressão de suporte resulta numa diminuição da frequência respiratória, aumento do volume corrente, redução da actividade muscular respiratória, e diminuição do consumo de oxigénio do que com os modos de ventilação IMV. Em 2000, um artigo da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos observou benefícios na utilização do suporte de pressão a pacientes desmamados. O artigo afirma que a duração de 2 horas foi extensivamente avaliada, mas o resultado do desmame é o mesmo quando a duração é reduzida para 30 min. Os pacientes que falhem o ensaio inicial de respiração espontânea necessitam de uma retirada gradual do suporte ventilatório. É sabido que o SIMV é o método mais ineficaz de desmame destes pacientes. O modo de apoio à pressão pode promover o fortalecimento dos músculos respiratórios, permitindo persistentemente que o paciente respire espontaneamente sem respirar de forma controlada. Com base neste entendimento, pode ser determinado que uma maior exposição a um modo de respiração espontânea consistente permite o condicionamento dos músculos respiratórios, resultando num resultado global melhor do que em comparação com os modos baseados em IMV.
Um pode também comparar métodos de desmame adicionais, tais como ensaios de peça em T e de colarinho de traque, ao tentar libertar os pacientes do ventilador. Estudos mostram que os pacientes tiveram mais sucesso quando o suporte de pressão foi utilizado para ensaios de respiração espontânea em vez de uma peça em t para um simples desmame. Os ensaios com a peça em T têm um resultado menos bem sucedido, parcialmente porque a equalização da pressão fornecida pelo suporte de pressão é removida e o paciente depende unicamente da sua capacidade de superar a resistência do tubo endotraqueal. Um dos maiores ensaios publicados na JAMA em 2019 comparou 30 minutos de suporte de pressão a 2 horas de desmame da peça-T, do total de 1153 adultos, a proporção de pacientes extubados com sucesso foi de 82,3% (n=557) em 30 minutos do grupo de ventilação do suporte de pressão, em comparação com 74% (578) em 2 horas do grupo de ventilação da peça-T, uma diferença que foi estatisticamente significativa. O tubo endotraqueal tem menos diâmetro do que as vias respiratórias naturais e é estático na sua função. As vias respiratórias naturais são dinâmicas e dilatam-se por inspiração. Com base neste conhecimento, é fácil compreender como uma via aérea estática artificial pode ser uma desvantagem quando se respira espontaneamente sem compensação de pressão. Um dos modos mais recentes disponíveis em algumas marcas de ventiladores é a ventilação Adaptive Support, que é a ventilação com pressão orientada para o volume, neste modo, a máquina ajusta a frequência respiratória, o volume corrente, e o tempo inspiratório com base no esforço e mecânica dos pacientes.
Desmame centrado na paciente é um conceito importante quando se utiliza o suporte de pressão como o modo primário de ventilação. O entendimento de que não são criadas duas pessoas iguais irá muitas vezes determinar o resultado da libertação da ventilação. Um protocolo de libertação de ventilação que permite uma abordagem individualizada mostrou ter resultados maiores do que com uma abordagem de tamanho único. A instituição de um nível de apoio de pressão que estabilize e o trabalho de respiração dos pacientes é valioso na determinação de um ponto de base para a ventilação. Uma retirada lenta e gradual para aumentar a força muscular e a resistência resultará em resultados mais favoráveis do que com os modos de desmame IMV.
Compreender quando interromper o suporte de pressão é tão importante como quando o iniciar. Se um paciente estiver a passar de um modo de respiração controlada para um suporte de pressão, é imperativo monitorizar a capacidade de resposta do paciente à terapia. A avaliação do índice de respiração rápida e superficial (RSBI) é um bom indicador da capacidade de resposta. Este cálculo é simples. A frequência respiratória do paciente é dividida pelo volume tidal médio em litros (L). Se o número for superior a 105, a falha no desmame é praticamente garantida. Este quociente indica que o paciente está a exalar pequenos volumes correntes em alta frequência, indicando uma luta.
Muitos outros factores desempenham um papel quando o suporte de pressão não é bem sucedido. Questões subjacentes tais como insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar crónica, sobrecarga de fluidos, desidratação, ou anomalias electrolíticas que resultam em comprometimento hemodinâmico podem todas resultar em resultados falhados com o desmame do suporte de pressão. Pressões sanguíneas muito baixas podem ser um resultado directo de hipovolemia ou sepsis potencial. A tensão arterial elevada pode ser devida a uma condição cardíaca, sistémica ou o resultado do paciente ter angústia devido à intolerância dos seus esforços respiratórios espontâneos.
A apresentação do paciente durante o processo pode identificar o sucesso no desmame do suporte de pressão. A monitorização do RSBI e dos sinais vitais são um bom indicador da tolerância do paciente. Embora os gases sanguíneos arteriais (ABG) possam ser extraídos para determinar a tolerância, os estudos não reflectem significativamente que um ABG tenha alterado a decisão de extubação.
A introdução de esteróides sistémicos tem mostrado resultados positivos para aqueles que desmamamam da ventilação mecânica. A administração de esteróides antes e depois da extubação demonstrou ajudar a prevenir a obstrução das vias aéreas superiores e diminuir o risco de reintubação em populações em risco.
Após a extubação, a monitorização de um paciente e a atenuação do risco de reintubação é imperativa para o sucesso. De acordo com um estudo, a avaliação visual do paciente extubado, bem como a adição de ventilação por pressão positiva não invasiva através de máscara, pode reduzir significativamente o risco de reintubação para pacientes com doença pulmonar crónica. Permitir que o paciente passe de uma via aérea artificial em modo de suporte de pressão para uma pressão bi-nível não invasiva para fornecer assistência aumenta os resultados positivos em relação ao desmame.