Tratamento / Gestão
Não existe actualmente nenhum antiveneno directo para o veneno de C. barnesi ou outras espécies de Irukandji-causative. Como tal, o tratamento é largamente favorável. À semelhança da gestão de outras envenenações cnidarianas, o tratamento deve ser principalmente direccionado:
- div> Estabilização do paciente
- div>Prevenir mais descargas de nematócitos na vítima/li>
- div>Alívio dos efeitos do veneno local, incluindo a dor e danos nos tecidos/li>
- div>Controlar os efeitos sistémicos da envenenamento/li>
- div>Prevenir complicações associadas à síndrome de Irukandji/li>
Existe uma escassez de evidências relativamente à gestão óptima da síndrome de Irukandji, e estudos com resultados conflituosos foram publicados na literatura científica. Embora existam múltiplas directrizes consensuais para a gestão de envenenamentos cnidários em geral, a aplicabilidade destas estratégias de gestão nas várias espécies cnidarianas, um grupo extremamente heterogéneo tanto na fisiologia como nos efeitos das toxinas, é questionável. As únicas directrizes de consenso especificamente dirigidas à gestão da síndrome de Irukandji vêm da Taskforce do Governo de Queensland Irukandji, Pereira, et al. 2007.
Estabilização da Paciência
Se no cenário de campo agudo, pouco tempo depois de uma suspeita de picada, as vítimas devem ser resgatadas/removidas da água para evitar novas picadas. As medidas básicas de suporte de vida devem ser executadas, se necessário. Uma vez que a maioria das picadas de espécies de Irukandji-causative resultará em sintomas graves, os serviços médicos de emergência devem ser sempre alertados, e o paciente transportado para um hospital. A falha respiratória pode resultar, levando à necessidade de oxigénio, ventilação com pressão positiva não invasiva, ou mesmo intubação endotraqueal.
Prevenir a descarga de Nematócitos
A prevenção de mais descarga de Nematócitos nas vítimas, seja por inactivação, remoção, ou uma combinação, é provavelmente benéfica para o controlo da dor, minimizando a toxicidade local dos tecidos, e diminuindo a toxicidade sistémica. Várias modalidades foram propostas na literatura.
Ácido acético: O ácido acético, geralmente sob a forma de vinagre doméstico (ácido acético a 5%), tem sido tradicionalmente recomendado para o uso de picadas cnidarianas, geralmente no ambiente pré-hospitalar. Acredita-se que actua desactivando os nematocistos não descarregados na pele. Vários estudos demonstraram que o ácido acético pode inactivar nematocistos não apanhados de várias espécies, incluindo C. fleckeri, Carybdea rastonii, e espécies implicadas na causa da síndrome de Irukandji, incluindo Tamoya spp. De facto, o ácido acético é recomendado pelo Conselho Australiano de Ressuscitação para picadas de medusas na Austrália tropical, com instruções específicas para “mergulhar liberalmente a área da picada com vinagre (4%-6% de ácido acético durante 30 segundos)”, e tem sido tradicionalmente utilizado como primeiros socorros para o tratamento de picadas de C. barnesi e muitas outras espécies de medusas.
Embora nos Estados Unidos, o vinagre seja recomendado como tratamento de primeiros socorros para todos os envenenamentos de medusas pela American Heart Association (AHA) e a Cruz Vermelha Americana, os toxicólogos médicos que cuidam desses pacientes recomendam geralmente a aplicação de ácido acético para picadas de “medusas” que ocorrem na região Indo-Pacífico, uma vez que a aplicação de ácido acético em picadas de medusas que ocorrem nos Estados Unidos poderia aumentar a descarga de nematócitos, agravando assim a condição. Uma vez que a síndrome de Irukandje ocorre tipicamente na área do Indo-Pacífico, as directrizes geográficas enfatizam a utilização de ácido acético, uma vez que existem algumas provas que apoiam especificamente a sua utilização em picadas de C. barnesi. Contudo, não existem actualmente ensaios de controlo aleatórios que sustentem a sua utilização em casos de síndrome de Irukandji.
Se o vinagre ou outra solução de ácido acético não estiver disponível, os nematocistos podem ser lavados com água do mar. Deve ter-se cuidado para não expor os nematocistos na pele à água doce, pois isto pode levar a uma descarga maciça de nematocistos. Outros métodos de remoção incluem a aplicação de pressão suave utilizando um cartão de crédito ou objecto de forma semelhante. Deve ter-se o cuidado de evitar o uso de demasiada pressão, uma vez que pode levar os nematocistos a libertarem a sua toxina. Uma lama composta de bicarbonato de sódio (bicarbonato de sódio) e água do mar numa proporção de 50% de bicarbonato de sódio e 50% de água do mar pode ser aplicada no local da picada para evitar mais descarga de nematocistos antes da remoção, dependendo da espécie. Se não houver ferramentas disponíveis para ajudar na remoção, recomenda-se o uso de luvas se se manipular com as mãos.
Efeitos de Veneno Local Alívio
Calor: Foram propostas aplicações de calor, sob a forma de água quente, embalagens quentes, ou chuveiros quentes, como um possível tratamento para aliviar a dor associada às picadas de medusas. Embora não tenham sido realizados ensaios para as picadas de C. barnesi, pelo menos dois ensaios na literatura investigaram o efeito da aplicação de calor sobre a dor causada pela espécie de caríbdeído C. alata relacionada. Um ensaio demonstrou a eficácia superior da água quente (40 – 41 graus C) em comparação com o amaciador de carne ou vinagre em voluntários de controlo emparelhados que foram picados em cada um dos seus braços.
O outro comparou a utilização de embalagens quentes que atingiram uma temperatura máxima de 118 graus F (aproximadamente 43,3 graus C) com embalagens frias com temperaturas mínimas de 42 graus F (aproximadamente 5,5 graus C) em nadadores picados acidentalmente na praia, o que demonstrou uma maior eficácia no controlo da dor devido à utilização do calor em comparação com as aplicações de embalagens frias. Uma revisão sistemática mais recente avaliando múltiplos estudos e múltiplas modalidades de tratamento para picadas de medusas também demonstrou uma eficácia semelhante de imersão em água quente no controlo da dor, mas nas vítimas picadas por Physalia spp. No entanto, como a água quente geralmente assume a forma de água doce, que poderia potencialmente causar descarga de nematocistos, deve ter-se o cuidado de não aplicar este tratamento até que os nematocistos sejam removidos ou inactivados.
Lidocaína: A lidocaína tópica em concentrações que variam entre 1%-15%, demonstrou diminuir a dor e inibir a descarga de nematocistos num estudo envolvendo picadas do Chironex fleckeri, Chiropsalmus quadrumanus, e da urtiga do Atlântico, Chrysaora quinquecirrha. Contudo, este estudo foi limitado por uma pequena amostra de dois sujeitos, constituída apenas pelos próprios autores, deixando-a susceptível de enviesamento. Um estudo mais recente demonstrou que in vitro, a lidocaína poderia inibir a descarga de nematocistos da espécie de medusas Pelagia noctiluca. Embora uma classe completamente diferente dos cubozoários que causam a síndrome de Irukandji, o seu efeito nesta espécie indica uma potencial promessa nos caribdeídeos. No entanto, como faltam actualmente estudos semelhantes realizados sobre picadas de espécies de Irukandji-causative, os dados não podem ser extrapolados para recomendar o uso rotineiro de lidocaína para a dor causada por estas espécies.
Analisgesia opiácea: A dor grave associada à síndrome de Irukandji irá provavelmente requerer analgesia opiácea para a sua gestão, geralmente por via intravenosa. O fentanil foi proposto como o opiáceo recomendado para uso na síndrome de Irukandji devido à sua menor probabilidade de causar colapso cardiovascular e hipotensão.
Efeitos Sistémicos de Controlo
Nitroglicerina: Nitroglicerina, um vasodilatador potente e titulável, é o tratamento de primeira linha para a hipertensão associada à síndrome de Irukandji, tal como recomendado pela Taskforce de Irukandji do Governo de Queensland. O seu efeito sobre a dilatação venosa e arterial, diminuindo tanto a pré-carga sistémica como a pós-carga, confere benefícios em doentes com edema pulmonar com risco de vida. Já estabeleceu uso e benefícios na diminuição das taxas de intubação por insuficiência cardíaca aguda descompensada de outras etiologias além da síndrome de Irukandji. Conhecido fora dos Estados Unidos como trinitrato de glicerilo, foi proposto pela primeira vez como tratamento pré-hospitalar para hipertensão associada à Irukandji por Fenner e Morris em 2003. Na sua série de casos de três pacientes com síndrome de Irukandji clinicamente confirmada, a medicação foi administrada de forma sublingual a cada 5 minutos, levando a uma melhoria da hipertensão grave. No hospital, se a hipertensão persistir, a nitroglicerina pode ser iniciada como uma infusão e titulada para fazer efeito sobre a pressão arterial, por protocolo hospitalar. Tal como com outras aplicações de nitratos, a sua utilização está contra-indicada em doentes que tomam inibidores da fosfodiesterase (ou seja, sildenafil, tadalafil, e vardenafil).
Fentolamina: Devido aos seus efeitos de antagonismo alfa-adrenérgico, a fentolamina foi proposta como um possível tratamento para a hipertensão associada à síndrome de Irukandji em doses de 5 a 10 mg bolus, ou como uma infusão. Devido ao potencial de insuficiência cardíaca retardada, hipotensão, e edema pulmonar em casos graves, a fentolamina, que é reversível e com uma semi-vida mais curta, é recomendada sobre a fenoxibenzamina, uma alternativa irreversível de acção mais prolongada. No entanto, um vasodilatador titulável, como a nitroglicerina, deve ser utilizado preferencialmente em primeiro lugar, particularmente em doentes com insuficiência cardíaca concomitante, a menos que contra-indicado, e a fentolamina iniciada para casos refractários aos nitratos, tal como indicado pelas directrizes estabelecidas pela Taskforce de Queensland Irukandji.
Benzodiazepinas: As benzodiazepinas foram estabelecidas há muito tempo como a base do tratamento em estados hiperadrenérgicos, tais como a toxicidade simpaticomimética. É recomendado como tratamento adjuvante para a dor e hipertensão na síndrome de Irukandji pela Taskforce de Queensland Irukandji. A combinação de analgesia apropriada e benzodiazepinas resolve geralmente a hipertensão associada à síndrome de Irukandji.
p>Sulfato de magnésio (MgSO4): O magnésio tem sido uma terapia estabelecida em múltiplas condições hiperadrenérgicas, incluindo mas não limitado a feocromocitomas e pré-eclâmpsia. É também utilizado para tratar e prevenir arritmias cardíacas. Acredita-se que o magnésio pode diminuir a libertação de catecolaminas, bem como diminuir a resistência vascular sistémica em estados hiperadrenérgicos. Como tal, o magnésio foi implicado como tratamento potencial para a síndrome de Irukandji e foi introduzido pela primeira vez em 2003 como tratamento potencial na hipertensão associada à síndrome de Irukandji (Corkeron 2003). Contudo, as provas existentes relativamente à eficácia do magnésio são contraditórias. Uma revisão sistemática em 2017 relativamente à eficácia do magnésio na redução dos sintomas associados à síndrome de Irukandji incluiu um pequeno ensaio de controlo aleatório e 8 séries de casos.
O único ensaio de controlo aleatório, que incluiu 39 pacientes durante 2003-2007, avaliando a eficácia da infusão de magnésio em conjunto com analgesia controlada por fentanil, não mostrou qualquer redução significativa na utilização de medicamentos opióides em comparação com o fentanil com a adição de um placebo. Como tal, a utilização de infusão de sulfato de magnésio não parecia ter qualquer benefício claro para o controlo da dor. Das 8 séries de casos, 7 relataram algum benefício do magnésio para alívio da dor e/ou redução da pressão sanguínea. Mais recentemente, em 2019, Rathbone et al., incluindo dois dos três autores que escreveram a revisão sistemática anterior, realizaram uma revisão retrospectiva examinando 112 casos de pacientes com síndrome de Irukandji que receberam cuidados do Serviço de Ambulância de Queensland, encontraram estatisticamente escores de dor significativamente mais baixos em pacientes tratados com a combinação de magnésio e morfina em comparação com a morfina apenas. Este estudo, apesar de uma revisão retrospectiva, teve um tamanho de amostra maior em comparação com o ensaio de controlo aleatório anterior e mostrou resultados consistentes com as múltiplas séries de casos. Como tal, não existem dados suficientes para recomendar ou excluir a utilização de sulfato de magnésio no tratamento da síndrome de Irukandji. Como tal, a sua utilização pode ser considerada em casos graves, com uma dose inicial recomendada pelo Grupo de Trabalho de Irukandji de Queensland de 0,15 mmol/kg (37,5 mg/kg) durante 15 minutos.
Tratamentos Não Recomendados
Urina: Apesar da crença popular, a urina não deve ser utilizada no tratamento agudo de qualquer picada cnidariana e pode na realidade causar descarga de nematócitos, o que pode aumentar a carga venenosa de um paciente, bem como piorar a sua condição clínica.
Box jellyfish antivenom: O antiveneno para o semelhante mas mais mortal cubozoan C. fleckeri foi proposto como tratamento possível para a síndrome de Irukandji. No entanto, estudos não demonstraram qualquer eficácia deste antiveneno para a síndrome de Irukandji. A sua utilização não é recomendada.
Beta-bloqueadores: Embora potentes como agentes anti-hipertensivos, os beta-bloqueadores devem ser evitados na gestão da síndrome de Irukandji devido ao potencial para causar hipotensão significativa, ou causando teoricamente uma estimulação alfa sem oposição durante o potencial excesso de catecolamina na síndrome de Irukandji, que poderia potenciar a vasoconstrição coronária e a isquemia.