Cirurgia artroscópica para osteoartrite (OA) joelho não é um conceito novo. De facto, nos últimos cerca de 50 anos, antes da aceitação generalizada da Substituição Total do Joelho (TKR), a cirurgia artroscópica, juntamente com a Osteotomia Tibial Alta ocupava um lugar de destaque no arsenal do cirurgião ortopédico. Estas cirurgias estavam (e ainda estão) em sintonia com as exigências socioculturais dos nossos pacientes. Isto é muito útil em culturas asiáticas que requerem agachamento para a casa de banho, sentar-se no chão ou ajoelhar-se para orações. Andar sobre superfícies irregulares e negociar escadas, mais uma vez um requisito proeminente nestes países, requer um elevado grau de propriocepção que os joelhos artificiais não podem alcançar por razões óbvias.
Cirurgias artroscópicas para sintomas predominantemente mecânicos como o bloqueio e as sensações de cedência têm sido sempre um sucesso a curto prazo. Infelizmente, os resultados a longo prazo da cirurgia artroscópica no joelho OA Knee não foram muito excitantes. Isto poderia provavelmente ser atribuído à falta de critérios específicos (idade, nível de actividade, extensão dos danos da cartilagem e expectativas dos pacientes) e instrumentos operacionais disponíveis na altura.
Era uma era pré-RM, em que o diagnóstico pré-operatório da extensão dos danos da cartilagem era impreciso. Mas, por falta de algo melhor para oferecer ao doente, até mesmo o Tricompartmental OA foi submetido a cirurgia artroscópica, ou por vezes até a lavagem das articulações. Esta abordagem não podia proporcionar o alívio esperado aos pacientes.
Além disso, pelos padrões actuais, as ferramentas cirúrgicas disponíveis eram ineficientes e grosseiras, de modo que muito dependia da habilidade de um cirurgião individual. Isto levou a uma impressão de que fazer cirurgia artroscópica para o joelho OA não era muito melhor do que um placebo ou pior ainda o mesmo que fazer uma cirurgia fictícia.
Quando a TKR rebentou no local, uma geração de cirurgiões, pelo menos na Índia, sentiu em grande parte que para além da terapia conservadora existe apenas a TKR. Ainda hoje, nas reuniões académicas sobre o joelho OA, a cirurgia artroscópica e a Osteotomia Tibial Alta são apenas superficialmente discutidas.
Terá esta abordagem extrema de saltar directamente para TKR, uma vez que uma terapia conservadora, independentemente da idade do paciente e do estado de todos os compartimentos do joelho, resolveu os problemas dos nossos pacientes? Claro que não!
Há um enorme desfasamento entre o que os pacientes esperam dos cirurgiões e o que eles podem dar-lhes. Em vez de modificarmos os nossos métodos de tratamento para fazer face às suas exigências socioculturais, apenas lhes impomos a proibição de todo um conjunto de actividades.
A literatura recente salienta um elevado grau de insatisfação após a TKR numa idade precoce, ou seja, entre 50 a 55 anos.
E o design Hiflex que é suposto ser a panaceia para os joelhos asiáticos? Bollars et al. no JBJS 2011 analisaram os resultados insatisfatórios destes implantes. Além disso, as suas alegações de longevidade não se baseiam em dados reais, mas em previsões computorizadas.
Considerar estes factos bem conhecidos sobre OA Knee
- A esperança de vida hoje é de 75+ anos
- Vida óptima da prótese TKR primária é de 12-15 anos
- Revisão TKR tem problemas de técnica, custo e reabilitação
- O início de um joelho é de 50+ anos
Hence, temos de encontrar uma solução diferente para estes pacientes entre 50-60 anos, com uma terapia conservadora falhada, exigindo uma boa função do seu joelho natural, no auge da sua carreira profissional e demasiado cedo para considerar uma TKR. Se fizermos uma TKR primária não antes dos 60 anos, podemos esperar evitar uma revisão TKR para esse paciente.
A cirurgia artroscópica assistida por Laser com correcção da Biomecânica fornece uma solução lógica a estes pacientes. O laser promete preencher uma enorme lacuna no nosso armamentário. Tem muitas vantagens sobre a máquina de aspiração e o aparelho de radiofrequência.
Importantes aspectos da utilização do laser
1) A tecnologia laser é para uso intra-articular e, portanto, utilizada como ferramenta cirúrgica artroscópica. Não é uma alternativa à Substituição Total do Joelho. A utilização desta tecnologia não impede um TKR, mas tem o potencial de adiar o TKR por um período de tempo significativo. Isto tem implicações valiosas no grupo etário 50-60.
2) Esta tecnologia não deve ser vista como a mais recente Gizmo na cidade. As nossas ferramentas testadas ao longo do tempo retêm de facto o seu valor. A utilização do Laser não torna um mau cirurgião bom, mas pode melhorar imenso os resultados para um bom cirurgião se utilizado de forma criteriosa.
3) Esta cirurgia NÃO é indicada no Tricompartmental OA of the Knee, onde TKR ainda é o padrão Ouro.
Uso de Laser em Cirurgia Artroscópica do Joelho
Tecnologia Laser foi comercializada pela primeira vez para fins militares na década de 1960 nos EUA. Mais tarde, surgiram inevitavelmente aplicações civis. Existem agora mais de 10 tipos diferentes de laser para uso médico.
Laser em geral utiliza o princípio de que a energia não é destrutível, mas convertível de uma forma para outra. Aqui, a energia eléctrica é convertida em energia luminosa. Ambas as teorias da luz (teorias das partículas e das ondas) são utilizadas, ou seja, um feixe de fotões de comprimento de onda único é focado num tecido alvo por transmissão através de uma fibra, que é semelhante ao cabo de fibra óptica utilizado em Endoscopia.
Este feixe de fotões interage com os tecidos de diferentes formas, produzindo vários efeitos sobre eles. Isto tem tremendas implicações clínicas.
O Holmium: YAG LASER funciona num meio líquido e, por conseguinte, é adequado para aplicações artroscópicas e urológicas. Trata-se de um feixe laser com comprimento de onda no espectro infravermelho, i.e.2100 nm.
Energia laser é transmitida ao tecido alvo através de uma fibra de 350 microns de diâmetro, inserida na articulação através de uma sonda de agulha de diâmetro 1,8 mm.
Interacção com os tecidos intra-articulares, tem os seguintes efeitos:
Efeito fototérmico
Quando disparada à distância, pode lentamente aquecer as fibras de colagénio e desnaturá-las. Isto tem valor no encolhimento de cápsulas e ligamentos soltos. Isto é útil para a retracção superficial da cartilagem durante o contorno da cartilagem ou Condroplastia
Efeito fotoablativo
Aqui, uma fibra laser em contacto com tecidos pode abatê-los rebentando as paredes celulares sem formação de radículas de carbono livres. A temperatura da ponta da fibra é de 900 graus centígrados, de modo que a selagem dos vasos hemorrágicos circundantes é fácil. Isto é útil na Sinovectomia em Reumatóide, Psoríase, Gota e Hemofilia.
Isto também é útil na Adesiólise em situações pós-traumáticas. Isto pode prevenir o rápido aparecimento de OA.
Efeito electromecânico
Abrir, uma aplicação de feixe de contacto é útil na excisão de Osteófitos e proeminências ósseas como na articulação Patelofemoral e no tornozelo do futebolista. Uma utilização importante em OA Knee é para Micro fracturas em várias situações em que estão envolvidas múltiplas áreas, em comparação com ACT.
Em todas estas situações, o mínimo ou nenhum resíduo de detritos articulares é uma característica de utilização de LASER. Assim, a sinovite pós-parto é mínima; a morbilidade é baixa, e a reabilitação é mais rápida.
Vantagens da utilização de Laser para Cirurgia Artroscópica do Joelho
O Holmium: YAG LASER tem muitas vantagens sobre um aparelho de sucção:
- Degradação mínima do tecido
- Efeito hemostático
- Danos mínimos do tecido colateral
- Pode fazer facilmente Microfractura sem sangue
- Osteófito excisão fácil
- Pode alcançar fendas de joelhos de tamanho pequeno facilmente
Simplesmente usando LASER não dará bons resultados na cirurgia artroscópica para OA Knee. Três outros aspectos são igualmente importantes:
1) Suspeita clínica de situações de cartilagem em risco
2) Diagnóstico precoce de danos na cartilagem por ressonância magnética ou Cartigrama
3) Correcção da biomecânica de transmissão de peso por Osteotomia Tibial Alta sempre que indicada e viável
Em conclusão, na faixa etária dos 50-60 anos, onde reside a maioria dos doentes com AIO moderado (não Tricompartimental), devemos fazer todos os esforços para aumentar a vida e o desempenho do joelho natural. O mínimo que devemos a estes pacientes é evitar uma Revisão TKR durante a sua vida!