As fracturas pélvicas

Epidemiologia

Fracturas pélvicas podem ser observadas em qualquer grupo de pacientes. Como muitos traumas, há uma distribuição bimodal com pacientes masculinos mais jovens envolvidos em traumas de alta energia e pacientes femininos mais velhos que se apresentam após traumas menores.

Apresentação clínica

As pacientes tendem a apresentar-se após traumas com dor pélvica/hip. Serão frequentemente imobilizadas por equipas de ambulância à chegada e terão outras condições potencialmente ameaçadoras de vida associadas a traumas de alta energia.

Patologia

Etiologia

As fracturas pélvicas mais frequentes resultam de traumas 3:

Fracturas por insuficiência pélvica são comuns nos idosos.

O tipo de fractura que ocorre como resultado do tipo de lesão (impacto ou compressão), a energia envolvida e a força dos ossos.

A morbilidade potencial associada a estas fracturas está relacionada com o envolvimento do anel pélvico. As lesões que resultam na ruptura dos anéis pélvicos resultam num prognóstico significativamente pior.

As lesões de impacto directo de baixa a moderada energia resultam geralmente numa fractura solitária e localizada. As lesões por compressão tendem a causar fracturas que envolvem o anel pélvico e são instáveis.

Classificação

Quatro forças principais foram descritas em traumatismos por força bruta de alta energia que resultam em fracturas pélvicas instáveis, conforme descrito na classificação de Young e Burgess 1,3,5:

• compressão anteroposterior: resulta num livro aberto ou em fracturas da pélvis de Sprung
• compressão lateral: resulta numa pélvis chocada pelo vento
• cisalhamento vertical: resulta numa fractura de Malgaigne ou fractura do cabo do balde
• mecânica combinada: ocorre quando estão envolvidos dois vectores de força diferentes e resulta num padrão de fractura complexo

A classificação de Tile das fracturas pélvicas é baseada na estabilidade e não no mecanismo e é considerada a precursora do sistema Young e Burgess.

Fractura pélvica estável isolada pode também ocorrer no contexto de mecanismos de menor energia ou lesões desportivas:

• fracturaacetabular
• fractura do ramo púbico
• fractura da asa ilíaca (fractura de Duverney)
• fracturas deavulsão (e.g. ASIS, crista ilíaca, tuberosidade isquial)

Lesões associadas

Hemorragia pélvica

Fractura pélvica com risco significativo de hemorragia pélvica descontrolada e exsanguinação por fracturas pélvicas é uma possibilidade real. Isto pode resultar em hemorragia pélvica, da coxa e/ou retroperitoneal. A angioembolização pélvica deve ser considerada em doentes com evidência de perda de sangue persistente sem evidência de hemorragia intra-abdominal antes da fixação cirúrgica 3,4.

Padrões de lesão de grau mais elevado que causam grandes perturbações ligamentares pélvicas têm maior associação com lesões vasculares devido à proximidade dos vasos pélvicos dos ligamentos principais e dos ossos pélvicos 7,

Sangria pélvica pode ser de artérias lesadas, veias ou do próprio osso fracturado. A maior parte das hemorragias (80%) ocorre a baixa pressão devido a lesão venosa ou escorrimento de sangue dos ossos fracturados. A hemorragia a alta pressão (20%) é de lesão arterial 7,

Outras complicações

• ruptura da bexiga 4
• ruptura uretral 4

Características radiográficas

As características radiográficas são variadas e mesmo para lesões graves e graves podem ser subtis em radiografias simples.

Radiografia de flancos

X-rays são um teste rápido e simples que irá detectar a maioria das fracturas pélvicas. Podem ser difíceis de avaliar devido à complexidade da forma do sacro, pélvis e fémur proximal.

CT

CT é a modalidade de escolha para descrever com precisão as complexas fracturas acetabulares e do anel pélvico. Após uma radiografia inicial simples, é frequentemente necessária uma TC para fazer uma avaliação precisa da fractura e muitas vezes ajuda na tomada de decisões cirúrgicas.

CT com fases arteriais e venosas são altamente sensíveis para a detecção de hemorragias pélvicas, e podem muitas vezes distinguir as causas. Ocasionalmente, uma fase atrasada pode ser benéfica para permitir a diferenciação entre hemorragia arterial activa e uma lesão vascular contida, por exemplo, um pseudoaneurisma 7. As fases atrasadas podem também ajudar na distinção entre hemorragia e fragmentos ósseos fracturados. A TC espectral com reconstruções virtuais sem contraste (VNC) também permite a diferenciação entre estas duas entidades.

Sinais de lesão arterial incluem 7:

• estreitamento ou contorno falido de uma artéria (representando lesão intimal, trombose, vasoespasmo, ou hemorragia intramural)

li> defeitos de preenchimento linear intra-uminal (representando dissecção)li>extravasamento focal (representando pseudoaneurisma)

• extravasamento de contraste activo (representando lesão transmural ou transecção)
• corte ou nãovisablidade (representando trombose ou transecção)
• opacificação precoce das veias na fase arterial (representando fístula arteriovenosa)

As artérias mais frequentemente lesadas são as artérias:

• artéria ilíaca interna
• artéria glútea superior (em fracturas da parede lateral pélvica e fracturas envolvendo o forame ciático maior)
• artéria obturadora (na parede lateral pélvica fracturas)
• artéria pudenda interna (nas fraturas do flanco pélvico e rami púbico inferior)

As veias lesadas mais comuns são as veias do plexo pré-sacral e as veias prevesicais.

A cistoscopia TC é utilizada para detectar lesões da bexiga em doentes com hematúria ou sugestão de ruptura da bexiga, tais como fluido peritoneal livre de densidade da água 7,

Tratamento e prognóstico

Tratamento e prognóstico dependem do tipo de lesão.

Estabilização inicial das fracturas pélvicas pelos primeiros socorristas no local, e mais tarde pelo pessoal dos departamentos de emergência, com aglomerantes pélvicos e folhas, demonstraram melhorar os resultados 6.

Fracturas simples de rami púbico são tratadas por imobilização. As fracturas acetabulares multi-partes requerem reconstrução por um operador experiente. As fracturas complexas do anel pélvico podem requerer fixação externa. Nestes pacientes, o seu prognóstico depende em parte das suas comorbilidades e outras lesões relacionadas.

Fracturas do anel pélvico acarretam mortalidade e morbilidade significativas. Foi relatado que ~75% das mortes pré-hospitalares de colisões de veículos motorizados são secundárias às fracturas pélvicas 3.