Insónia é caracterizada por dificuldade em adormecer, problemas em adormecer, e/ou acordar cedo. O resultado é geralmente sono inadequado, com efeitos diurnos associados à privação do sono. Até 50% dos adultos relatam ter tido insónia em algum momento da sua vida.1
Embora não seja tão comum como a insónia, a ansiedade e a depressão são também bastante prevalecentes entre os adultos. Höglund e colegas2 inquiriram uma amostra aleatória de 3406 participantes com idades compreendidas entre os 18 e os 79 anos. Dos participantes, 13,9% (10,0% homens, 17,0% mulheres) reportaram ter recebido um diagnóstico de ansiedade; 6,4% (5,5% homens, 7,1% mulheres) receberam um diagnóstico de depressão; 28,6% (23,5% homens, 32,7% mulheres) reportaram um diagnóstico de insónia; e 14% reportaram stress auto-percebido.
Ansiedade e stress estão intimamente ligados, e estão entre as principais causas de insónia. A prevalência exacta de stress e/ou ansiedade entre pessoas com insónia é desconhecida, mas o stress e a ansiedade têm um impacto no sono devido a uma variedade de factores emocionais e físicos.3 Tal como acontece com a insónia devida a outros factores, a privação do sono devido à insónia associada à ansiedade pode provocar uma variedade de sintomas angustiantes durante o dia. Fadiga, irritabilidade, ansiedade, e depressão são consequências comuns da privação do sono por qualquer causa. Problemas de saúde como aumento de peso, hiperglicemia e níveis elevados de lípidos estão também associados à privação crónica do sono.
Case Vignette
Um homem de 61 anos queixa-se de insónia, com dificuldade em adormecer, acordar frequentemente durante a noite, e acordar de manhã cedo. Ele estima que isto se tenha passado durante pelo menos 6 meses a um ano, mas relata que está a piorar. Tem tido dificuldade em dormir todas as noites nos últimos meses e dorme a sesta durante o fim-de-semana e à noite, depois do trabalho. Observa que se sente cansado durante todo o dia e bebe bebidas frias com cafeína “a toda a hora”, para se manter acordado, totalizando cerca de 6 latas normais de 8 oz por dia.
Ele ganhou 35 libras no ano passado. Costumava andar regularmente de bicicleta cerca de 20 milhas 3 ou 4 vezes por semana, mas parou por causa de uma situação stressante no trabalho que o tem estado a distrair.
Nos últimos 2 anos, tem estado envolvido num processo judicial relacionado com uma lesão acidental de um empregado no seu local de trabalho, onde é gerente. O processo está relacionado com o que é descrito como equipamento de segurança inadequado, e ele explica que faz parte do grupo de pessoas que são responsáveis pela implementação da segurança no seu local de trabalho. O doente diz que os ferimentos e a incapacidade do funcionário têm sido perturbadores para ele. Diz também que o processo judicial tem sido stressante. Ficou perturbado quando soube da lesão, mas foi capaz de gerir o stress porque pensou que o empregado teria uma recuperação rápida e que os procedimentos legais seriam resolvidos no prazo de cerca de um mês.
Como começou a perceber que a questão não seria resolvida rapidamente, ficou cada vez mais ansioso com ela. Ele explica que o ambiente de trabalho é provocador de ansiedade porque há reuniões sobre o processo judicial aproximadamente uma vez por mês, frequentemente com apenas algumas horas de pré-aviso. É de notar que o negócio e o seu próprio salário não foram afectados e ele diz não estar stressado com as implicações financeiras da situação.
Ele vive com a sua esposa e diz ter mantido um comportamento calmo em casa. Tem 2 filhos na casa dos 20 e poucos anos que vivem por conta própria e diz que não há tensão nas suas relações com a sua família. Ao longo dos últimos anos, tem ido a menos saídas sociais e muitas vezes sai cedo das reuniões porque se sente aborrecido. Ele explica a sua perda de interesse em encontros sociais começou por volta da mesma altura que o processo.
p>Ele relata que se sente ansioso e preocupado desde que se lembra, mas não se lembra de alguma vez se ter queixado de insónia, e nunca sentiu a necessidade de falar com um médico sobre isso. O paciente menciona que experimentou ansiedade durante um ano após a morte do seu pai porque teve de gerir a casa da sua mãe e as finanças quando ela não sabia o que fazer.
A história médica passada consiste em asma alérgica diagnosticada na casa dos 30 anos, para a qual toma esteróides nasais quando necessário. Também é sensível a muitos alimentos, o que lhe causa dor de estômago e azia.
Avaliação e gestão
Estresse e ansiedade estão ligadas umas às outras. O stress é tipicamente uma resposta a uma situação, enquanto a ansiedade é uma sensação de perturbação ou mal-estar persistente. O stress pode causar ansiedade, que é o caso da situação deste paciente. A história do paciente sugere fortemente uma correlação entre a sua difícil experiência no trabalho, a sua ansiedade, e a sua insónia.
Durante um trabalho clínico, é importante ter em mente que as questões médicas subjacentes podem contribuir para a insónia e a ansiedade. A doença da tiróide e a doença cardíaca, em particular, podem exacerbar os sintomas dos pacientes. Quando outras causas não são encontradas, é útil para os pacientes compreender sintomas tais como flutuação de peso, indigestão, perturbação do estômago, suor, mudanças de apetite, e disfunção sexual podem ser sintomas de ansiedade.1 Este paciente notou alguns destes efeitos.
Quando a ansiedade persiste com preocupação excessiva, especialmente sem um factor precipitante que é fora do normal, é muitas vezes descrita como perturbação generalizada da ansiedade (DAG).4 O paciente sugere que pode ter DAG, mas com base na sua história detalhada, parece que não é excessivamente propenso à ansiedade fora do proporcional às circunstâncias da sua vida.
O paciente descrito na vinheta também tem sinais de depressão. Perdeu o interesse pela socialização e pelo exercício, que costumava desfrutar. Uma despistagem da depressão também seria benéfica. A depressão maior ocorre em quase dois terços dos pacientes com ansiedade.1
O tratamento da ansiedade comorbida, depressão e insónia requer uma estratégia de tratamento concebida para evitar o agravamento de qualquer uma das 3 questões. Os inibidores da recaptação de serotonina (SSRIs) estão entre os tratamentos de primeira linha para a depressão com ansiedade comórbida.5 Além disso, os SSRIs podem ajudar a reduzir os sintomas de insónia para alguns pacientes.
Este paciente começou a tomar paroxetina (Paxil) mas ficou muito cansado. Não foi capaz de tolerar o cansaço, pelo que a medicação foi descontinuada. Contudo, ele queria tentar outro tratamento médico. Foi-lhe prescrito amitriptilina (Elavil), um antidepressivo tricíclico. Ele estava mais satisfeito com o tratamento e queria continuar a tomá-lo. Também concordou que poderia beneficiar de aconselhamento, pois não viu uma luz clara no fim do túnel relativamente à sua situação no trabalho, e não antecipou uma melhoria dos seus sintomas até que a questão fosse resolvida.
P>Take home points
– Ansiedade e GAD não são as mesmas condições, mesmo que as pessoas com ansiedade possam ser propensas a episódios recorrentes.
– A insónia é causada por e pode causar ansiedade e depressão.
– O tratamento da insónia com ansiedade e depressão implica uma estratégia que está atenta a todas as 3 condições.
– O caso acima é apenas para fins ilustrativos. Os factores identificadores foram alterados. -Ed
O Dr. Moawad é Professor Adjunto na Universidade John Carroll, e Instrutor, Case Western Reserve University em Cleveland, OH. Ela é a Editora-chefe emérita do Neurology Times (2017-2019).
1. Tratamento Farmacológico dos Transtornos Mentais nos Cuidados de Saúde Primários. In: Organização Mundial de Saúde. Tratamento Farmacológico dos Transtornos Mentais nos Cuidados de Saúde Primários. Genebra, Suíça: 2009. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK143206/
2. Höglund P, Hakelind C, Nordin S. Severidade e prevalência de vários tipos de doenças mentais numa população adulta geral: diferenças de idade e sexo. BMC Psiquiatria. 2020;20:209. doi: 10.1186/s12888-020-02557-5 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7212684/
3. Kalmbach DA, Anderson JR, Drake CL. O impacto do stress no sono: A reactividade patogénica do sono como uma vulnerabilidade à insónia e às doenças circadianas. J Sleep Res. 2018;27(6):e12710. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7045300/
4. Munir S, Takov V. Transtorno de Ansiedade Generalizada (GAD). StatPearls . Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441870/
5. Coplan JD, AaronsonCJ, Panthangi V, Kim Y. Tratando a Ansiedade e Depressão Comorbida: Abordagens Psicossociais e Farmacológicas. Mundo J Psiquiatria. 2015;5(4):366-378. doi: 10.5498/wjp.v5.i4.366. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26740928/