Abstract
Fundo. A agenesia de Müllerian, também conhecida como síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKHS), uma falha no desenvolvimento urogenital feminino, resulta tipicamente numa vagina completamente estenótica ou com covinhas rudimentares, ambas geralmente não funcionais na idade adulta sem dilatação mecânica ou reconstrução cirúrgica. Caso. Uma mulher heterossexual de 20 anos de idade em fase de curtimento V com função sexual normal desde a coitarra apresentou uma queixa principal de amenorreia primária. Foi encontrada com botões uterinos aplásticos, ausência de endométrio/cervix, ovários normais, e uma vagina inferior invulgarmente bem desenvolvida, uma apresentação rara de MRKHS. Discutimos os mecanismos pelos quais a anomalia pode ter surgido. Resumo & Conclusão. Este caso expande assim a apresentação clínica do MRKHS para incluir uma vagina de aparência normal com função sexual intacta desde o primeiro encontro sexual, levantando questões interessantes sobre a embriologia básica subjacente.
1. Introdução
Os ductos Müllerian são tubos emparelhados que encostam ao cume urogenital que dão origem à porção superior do tracto reprodutivo feminino. A falha no desenvolvimento adequado do tracto urogenital superior feminino resulta num amplo espectro de anomalias anatómicas dos sistemas ginecológico e urológico. A agenesia de Müllerian, também conhecida como síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKHS), representa uma falha no desenvolvimento urogenital com uma incidência estimada de 1/4500 nascimentos de fêmeas vivas, caracterizada pela ausência ou aplasia do útero, colo do útero, e/ou vagina superior sem ou com envolvimento urológico e de outros órgãos associados (MRKHS tipo I versus tipo II, respectivamente) .
Dependente das estruturas particulares afectadas e da gravidade do envolvimento, tais anomalias podem ser detectadas ao nascimento ou passar clinicamente despercebidas até haver ausência de menarca ou queixas de dispareunia/ disfunção sexual com tentativa de actividade sexual . A agenesia vaginal durante o desenvolvimento embriológico leva frequentemente à completa ausência da vagina, se não mesmo ao resquício de uma pequena covinha vaginal em adultos . Aqui, relatamos um caso invulgar de MRKHS numa mulher anteriormente sexualmente activa e saudável que se apresentou aos 20 anos de idade com amenorreia primária e que se descobriu ter botões uterinos aplásticos, endométrio ausente, e cérvix ausente, mas com uma vagina inferior bem desenvolvida com função sexual intacta. Este caso destaca uma variante única de MRKHS com uma vagina de aspecto normal e função sexual intacta sem qualquer intervenção médica ou cirúrgica, expandindo a apresentação clínica desta condição.
Foi obtido o consentimento informado da paciente para utilizar as suas informações médicas para este caso.
2. Caso
Uma mulher de 20 anos das Honduras apresentou em 20/03/2018 com a sua mãe adoptiva para um exame anual ginecológico normal com uma queixa principal de nunca ter tido um período menstrual. Ela não tinha tido acesso a cuidados ginecológicos nas Honduras e, portanto, nunca tinha sido previamente avaliada por um ginecologista. O seu primeiro encontro sexual foi aos 17 anos de idade e ela relatou ter tido relações sexuais vaginais penetrativas em algumas ocasiões, embora não estivesse actualmente sexualmente activa na altura da avaliação. A história sexual anterior incluía um parceiro masculino, uso de preservativo para protecção contra infecções sexualmente transmissíveis, e boa função sexual. É importante notar que ela nunca tinha experimentado má satisfação sexual ou dispareunia. A sua história familiar conhecida era limitada mas era significativa para um primo que também nunca tinha tido um período menstrual e uma avó materna que tinha tido um tumor cerebral de tipo indeterminado. Ela não tomou medicamentos, e a sua única alergia era a penicilina, sem reacção documentada. Ela negava o tabaco ou o uso de drogas ilícitas e usava álcool ocasionalmente. Ela negou quaisquer nódulos mamários, massas, descarga nos mamilos, dores mamárias, excesso de pêlos faciais/corpo, dores abdominais/pelvicas, lesões genitais, erupções cutâneas, ou prurido.
No exame físico, os seus sinais vitais estavam dentro dos limites normais e o seu índice de massa corporal (IMC) era de 25,51. Ela estava alerta e orientada e sem qualquer angústia aguda. O pescoço estava sem linfadenopatia ou tireomegalia. Os seios estavam bem desenvolvidos, sem massas, sensibilidade, ou descarga, fase de Tanner V. O abdómen era macio e não tinha tendência para a dor. O exame ginecológico não mostrou lesões e padrão normal de pêlos púbicos femininos adultos, fase de Tanner V. O colo do útero era incapaz de ser palpado ou visualizado. O útero não era palpável e não foram apreciadas massas anexas. A vagina tinha aparência normal, media 8 cm, tinha dois dedos de diâmetro, e não sangrava nem tinha corrimento. A uretra tinha uma aparência normal. A paciente foi cooperativa, com humor e afecção adequados.
Tendo em conta a apresentação da paciente, foi realizada uma ecografia transabdominal/transvaginal em 22/03/2018, que revelou um útero bilateral remanescente sem endométrio apreciado (Figura 1). O resquício direito do útero era mais proeminente em comparação com o esquerdo. O colo do útero não foi imitado. Os ovários contendo folículos eram imitados transvaginalmente e transabdominalmente e eram normais em tamanho e aparência bilateral, excluindo definitivamente a presença de testículos e excluindo efectivamente a síndrome da insensibilidade congénita androgénica (CAIS). Não havia cistos ou massas de ovários imersos. Nenhum fluido foi apreciado no cul de sac.
br>>>>/div>>
Ultrasom demonstrando hemiutério aplástico bilateral esquerdo (superior) e direito (inferior) com ovários de tamanho normal.
Uma RM de seguimento da pélvis sem e com contraste realizada em 4/4/2018 demonstrou ausência do colo do útero, gomos uterinos bilaterais homogéneos de aumento dentro da pélvis medindo 3,0 × 1,7 × 2,3 cm à direita, 2,9 × 1,7 × 2,6 cm à esquerda. O terço superior da vagina estava ausente, enquanto que os dois terços inferiores estavam presentes. O ovário direito era de tamanho normal, medindo 2,8 × 1,4 × 1,6 cm, e com múltiplos folículos ovarianos normais. O ovário esquerdo era também de tamanho normal, medindo 2,1 × 1,5 × 1,9 cm, com múltiplos folículos ovarianos normais e 1 cm de corpus luteum esquerdo. Foi identificado um fluido livre de vestígios fisiológicos. Não foram observados nódulos linfáticos aumentados. A bexiga não era notável. A uretra era notável para 2 estruturas císticas adjacentes, que se assemelhavam ao aspecto posterior direito do meato uretral externo medindo 0,6 cm e 0,3 cm, respectivamente, a maioria compatível com os minúsculos cistos da glândula Skene. Em conjunto, os resultados da amenorreia primária, ovários normais e características sexuais secundárias femininas, e aplasia do útero com ausência do colo do útero e um terço superior da vagina, foram consistentes com um diagnóstico de MRKHS.
Uma análise bioquímica subsequente foi realizada para apoiar ainda mais o diagnóstico de MRKHS. Os níveis de estriol, hormona estimulante do folículo (FSH), hormona luteinizante (LH), testosterona total, e hormona anti-Müllerian (AMH) estavam todos dentro dos limites normais, mais uma vez consistentes com o diagnóstico de MRKHS (Quadro 1). O paciente recusou a análise do cariótipo devido a limitações financeiras.
| Valor Paciente (ng/mL) | Gama de referência (ng/mL) | |
| Estriol | 208.1 | 43.8-211.0 (Fase Luteal) |
| Hormona estimulante de folículos | 1.6 | 1.7-7.7 (Fase Luteal) |
| Hormona luteinizante | 4.8 | 1.0-11.4 (Fase Luteal) |
| Testosterona (total) | 27 | 8-48 |
| Hormona Anti-Mülleriana | 2.57 | 1.23-11.51 (fêmeas 20-25 anos) |
Devido à conhecida associação entre MRKHS e anomalias anatómicas do sistema urológico, foi realizada uma ecografia renal em 4/20/2018, que demonstrou rins bilaterais normais, nenhuma evidência de hidronefrose, e nenhuma evidência de massa deformadora do contorno ou sombreamento do cálculo renal. Os jactos ureterais bilaterais foram demonstrados em Doppler colorido, e não foi visto nenhum hidroureter distal. Assim, a nossa paciente apresentou características de MRKHS tipo I.
Up>Ouvir o diagnóstico, a nossa paciente estava ansiosa, especialmente no que diz respeito a futuras perspectivas reprodutivas; contudo, foi aconselhada durante 45 minutos com a sua madrasta/guardiã presente no que diz respeito às implicações do diagnóstico e opções reprodutivas, tais como o uso de um substituto para transportar uma gravidez para ela. Ela expressou gratidão no final do encontro pela informação e serviços prestados e foi-lhe oferecido acompanhamento conforme necessário.
Último acompanhamento (Agosto de 2018), a paciente estava a sair-se bem aos 21 anos de idade, vivendo com a sua madrasta de apoio, e não sexualmente activa.
3. Resumo & Conclusão
MRKHS representa um espectro de anomalias urogenitais decorrentes da incapacidade do trato reprodutivo feminino superior (derivados dos ductos de Müllerian) de se formar adequadamente durante a embriogénese. Nos casos de MRKHS tipo I, as pacientes apresentam graus variáveis de aplasia congénita do útero e da vagina superior, sem envolvimento extra-ginecológico e com características sexuais secundárias normais. Os casos de MRKHS tipo II envolvem defeitos renais, vertebrais, auditivos e/ou cardíacos, além das anomalias ginecológicas acima mencionadas.
Independentemente do subtipo, a maioria das pacientes afectadas por MRKHS exibem aplasia vaginal, com uma covinha vaginal rudimentar medindo entre 1 e 4 cm que, sem tratamento, pode impedir a relação pénis-vaginal ou levar a disfunção sexual e/ou dispareunia , embora não em todos os casos. É importante salientar que muitas mulheres com MRKHS ou CAIS relatam uma função sexual adequada, incluindo relações pénis-vaginais, na linha de base, e abordagens não cirúrgicas ou cirúrgicas podem ser benéficas apenas para seleccionar candidatos que experimentam disfunções sexuais atribuíveis a uma anomalia anatómica . Do mesmo modo, o comprimento vaginal real de uma mulher pode ser um substituto pobre para a experiência sexual, e os profissionais não devem assumir que um comprimento vaginal curto implica uma função sexual inadequada. Pelo contrário, as mulheres podem perceber que as suas vaginas são “demasiado pequenas”, o que pode levar a stress psicológico que deve ser abordado pelo profissional, mas que pode não reflectir com exactidão o potencial de satisfação da experiência sexual . A gestão para aqueles que desejam intervenção visa melhorar a função sexual e vai desde a não cirúrgica à cirúrgica, incluindo a dilatação vaginal em série (primeira linha) e a construção de neovagina cirúrgica (segunda linha) . O tratamento destas mulheres deve concentrar-se na preparação psicológica para a actividade sexual e quaisquer medos ou ansiedade que as mulheres possam sofrer. Como um dos revisores salientou, existem dois recursos valiosos que os profissionais que cuidam de pacientes com MRKHS devem estar cientes, o grupo de apoio BEAUTIFUL YOU (https://www.beautifulyoumrkh.org) e Accord Alliance (https://www.accordalliance.org), uma organização que enumera um número de grupos de apoio para pessoas afectadas por perturbações do desenvolvimento sexual. Vamos aconselhar a nossa paciente sobre estes recursos, e encorajamos outros a fazer o mesmo.
Aqui, relatamos um caso de uma mulher com MRKHS com uma vagina inferior bem formada e função sexual satisfatória desde o início da primeira relação sexual e com uma história sexual de apenas alguns encontros sexuais penetrativos anteriores, cuja única queixa era a amenorreia primária. Uma limitação do nosso relatório é que não tínhamos acesso a um comprimento vaginal antes do início da relação sexual e, portanto, somos incapazes de afirmar inequivocamente se a relação sexual desempenhou um papel na expansão vaginal, embora sintamos que esta possibilidade é menos provável dada a sua história sexual. Além disso, não fomos capazes de confirmar o cariótipo da paciente, o que teria dado mais apoio ao diagnóstico de MRKHS em relação ao CAIS, embora a presença de pêlos púbicos, provas sonográficas e de ressonância magnética dos ovários, e perfis hormonais femininos normais na ausência de útero formado e vagina superior favoreçam todos o MRKHS (Figura 1 e Quadro 1). No entanto, as características clínicas e de imagem, particularmente a RM, que também foi obtida neste caso, são suficientes para fazer o diagnóstico de MRKHS . No entanto, em casos equívocos ao contrário do nosso, deve ser obtido um cariótipo para confirmar o diagnóstico.
Em qualquer caso, colocamos a hipótese de que no caso da nossa paciente, o seio urogenital, responsável por dar origem aos dois terços inferiores da vagina, pode ter sofrido uma proliferação invulgarmente extensa durante o 4º e 5º meses de vida embrionária, dando origem a uma vagina mais alongada e bem canalizada do que a que normalmente se desenvolveria. Isto poderia compensar a contracção e estenose que de outra forma ocorreria na face de uma vagina superior aplástica (primordium uterovaginal). Embora a maioria dos casos de MRKHS sejam esporádicos, um subgrupo de pacientes demonstrou abrigar mutações nos genes da família WNT. Dado o papel bem estabelecido da sinalização do WNT na proliferação celular, a desregulação desta via na nossa paciente pode ter contribuído para o seu fenótipo, embora este continue desconhecido no presente. Uma característica histórica consistente com uma causa genética de MRKHS é o parente da paciente que também exibiu amenorreia primária. No entanto, teria sido necessária mais avaliação e trabalho para confirmar o diagnóstico no seu familiar, e os testes genéticos de qualquer uma destas mulheres poderiam potencialmente revelar um polimorfismo ou mutação subjacente (embora isto possa ser dispendioso).
Como explicação alternativa, a nossa paciente pode ter sofrido um período mais prolongado de crescimento vaginal inferior durante a embriogénese do que tipicamente ocorre, compensando a aplasia do tracto reprodutivo superior. Sabe-se que a vagina humana adulta em repouso normal varia em comprimento linear de ~40-100 mm, embora os factores genéticos ou ambientais precisos que determinam este comprimento final ainda não tenham sido completamente compreendidos. Talvez casos como o que apresentamos sirvam para despertar novo interesse na revisão dos complexos processos embriológicos subjacentes ao desenvolvimento do tracto reprodutivo feminino.
Em resumo, apresentamos aqui um caso atípico de MRKHS com uma vagina inferior bem desenvolvida na ausência de colo do útero e botões uterinos aplásticos, numa mulher sexualmente activa e sem disfunção sexual. Este caso demonstra que a agenesia vaginal/dimpling e a má função sexual não são características requeridas do MRKHS, fornecendo provas que contradizem as visões tradicionais do desenvolvimento Müllerian.
A abreviaturas
| MRKHS: | Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser |
| MRI: |
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver interesses financeiros concorrentes.
Conhecimento
O trabalho foi apoiado pelo National Institutes of Health (NIH) Grant 1F30MH110103 (a GWK). Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center está a cobrir o custo da publicação.