Werk RVU compensatie formules en chirurgie modifiers: RVU’s verdisconteren of niet

In ziekenhuiswerkomgevingen, maar ook in grote groepen, zijn op werkrelatieve waarde gebaseerde compensatieafspraken en formules vaak standaard. Begrijpen hoe werk relatieve waarde eenheden worden gecrediteerd is een essentieel element van het creëren van of onderhandelen over op relatieve waarde eenheden gebaseerde compensatie. Ons kantoor heeft vastgesteld dat er niet één enkele methode wordt toegepast binnen artsenorganisaties die gebruik maken van op relatieve waarde gebaseerde verloning. Dit artikel legt uit waarom sommige reducties van werk relatieve waarde-eenheden zinvol zijn en andere zorgvuldig moeten worden besproken met bestuurders.

Sinds 1992 hebben veel artsenorganisaties werk relatieve waarde-eenheden (RVU’s) gebruikt als een methodologie voor de productiviteit van artsen en als een element van hun artsenvergoedingsformules. Werk RVU’s worden jaarlijks gepubliceerd als onderdeel van de Resource-Based Relative Value Scale (RBRVS) ontwikkeld door de CMS.

Aan bijna alle CPT-codes wordt een relatieve waarde toegekend. Hoewel de productiviteit van een arts meestal wordt gemeten in termen van het werkelement van de totale RVU van een CPT-code, omvat de totale RVU ook de kosten van de arts en de kosten van wanpraktijken. Totale RVU’s variëren ook op basis van de faciliteit of niet-faciliteit locatie van de dienst.

Een belangrijk onderhandelingspunt bij het gebruik van RVU’s als productiviteitsmaatstaf is het bepalen of de organisatie voor alle gefactureerde CPT-codes het volledige RVU-krediet toekent of dat er reducties worden toegepast op basis van het gebruik van modificatoren.

Omdat de regels consequent worden toegepast in het hele land, hebben we verwezen naar de CMS vergoedingsformules voor modifier gebruik als een vergelijkingspunt binnen dit artikel; andere betaler beleid kan variëren.

Reduce work RVUs voor modifiers 80, 82, 62?

Onze firma zegt: “Ja,” om de volgende redenen. Modifier 80 is in CPT gedefinieerd als assistent-chirurg en modifier 82 wordt gebruikt in een onderwijssetting voor een assistent-chirurg (wanneer een gekwalificeerde chirurg in opleiding niet beschikbaar is). Wanneer vergoed, worden declaraties met modifiers 80 of 82 door CMS toegestaan tegen 16% van het toelaatbare bedrag betaald aan de primaire chirurg. Aangezien de intensiteit van de dienst voor een assistent-chirurg aanzienlijk lager is dan voor een primaire chirurg, accepteren de meeste artsen dat een parallelle vermindering van het RVU-werk redelijk is.

Dezelfde benadering wordt vaak toegepast op declaraties met modifier 62 (twee chirurgen/co-chirurgen). Elke chirurg in een co-chirurgie geval wordt vergoed tegen 62,5% van de standaard toegestane voor de CPT-code in plaats van de volledige 100% die zou worden toegestaan als een enkele arts de hele dienst zou uitvoeren. Aangezien de artsen niet elk alle onderdelen van de CPT codebeschrijving uitvoeren, wordt algemeen aanvaard dat een parallelle RVU-kredietvermindering redelijk is bij de berekening van de productiviteit van de arts voor deze diensten. Een vergoedingsplan voor artsen waarin deze reducties zijn opgenomen, is eerlijk omdat het een redelijke afspiegeling is van de werkinspanning van een arts.

Reduceer werk RVU’s voor modifiers 50, 51, 59?

Onze firma zegt: “Niet zo snel.” Het idee om werk RVU’s te verminderen wanneer modifiers 50, 51 en 59 worden gebruikt, vereist zorgvuldige overweging.

Modifiers 50, 51 en 59 worden in CPT gedefinieerd als respectievelijk bilaterale procedures, meervoudige procedures en afzonderlijke procedurele diensten.

Voor bilaterale procedures staat CMS een vergoeding toe van 100% voor de eerste zijde van de bilaterale procedure en van 50% voor de tweede zijde. Voor meervoudige en afzonderlijke procedures aangeduid met modifiers 51 en 59, verlaagt CMS het toegestane bedrag voor de tweede tot en met de vijfde dienst tot 50% van de standaard. Deze toegestane vermindering wordt toegepast om overlapping van diensten in het praktijkkostengedeelte van de dienst weer te geven. De methodologie wordt de Multiple Procedure Payment Reduction (MPPR) genoemd.

Bijvoorbeeld, in een declaratie met twee fractuur CPT-codes, zal het toegestane bedrag voor de minst gewaardeerde code worden vergoed tegen 50% van het standaard toegestane bedrag.

Bij het berekenen van de productiviteit, kiezen sommige organisaties voor de aanpak van het toepassen van een 50% krediet reductie op elke CPT-code die wordt geappliqueerd met modifiers 50, 51 of 59. De reden hiervoor is dat de organisatie minder dan 100% vergoeding ontvangt voor de gewijzigde codes onder de MPPR. In deze benadering correleert de organisatie een vermindering van de vergoeding met een vermindering van de productiviteit.

In een andere variatie passen sommige werkgevers een 50% RVU vermindering toe op diensten met modifiers 50 en 51, maar passen geen RVU vermindering toe op procedures met modifier 59. Gezien het feit dat alle drie de modifiers dezelfde terugbetalingsimpact hebben, lijkt deze aanpak inconsistent.

Bij het overwegen van deze kwestie, is het belangrijk om te onthouden wat is inbegrepen in de relatieve waarderingskrediet voor een dienst. Elke chirurgische CPT-code wordt gewaardeerd met een combinatie van preoperatieve, intraoperatieve en postoperatieve werkzaamheden en kosten. Bijvoorbeeld, de RVU verdeling voor musculoskeletale diensten is op of dicht bij 10% preoperatief, 69% intraoperatief en 21% postoperatief. In een geval dat meer dan één procedure omvat, zijn de intraoperatieve elementen van elke dienst uniek, maar er is overlapping van diensten voor de preoperatieve en postoperatieve componenten omdat preoperatieve en postoperatieve zorg wordt uitgevoerd per chirurgische casus, niet per chirurgische CPT-code.

In juli 2009 publiceerde het U.S. Government Accountability Office (GAO) een rapport over overlapping van diensten en de impact ervan op de MPPR-formule die door CMS wordt toegepast. In het rapport staat: “Bij een MPPR wordt het volledige honorarium betaald voor de duurste dienst en wordt een lager honorarium betaald voor elke volgende dienst om de efficiëntie van overlappende delen van de praktijkkostencomponent weer te geven – klinische arbeid, benodigdheden en apparatuur.” Hoewel het rapport verder beschreef dat terugbetalingsverminderingen zouden kunnen worden bereikt door het MPPR-beleid toe te passen op het artsenwerkcomponent van bepaalde beeldvormingsdiensten, is een belangrijke take-away uit het rapport een voetnoot die stelt: “Hoewel de vermindering wordt toegepast op de volledige vergoeding voor elke volgende dienst, weerspiegelt de MPPR volgens de regels die we hebben onderzocht, duplicatie in praktijkkosten, niet artsenwerk.”

Hieruit leiden we af dat, hoewel het GAO-rapport erkent dat er enige overlap van artsenwerk is in meervoudige proceduregevallen, dit niet formeel is gewaardeerd en niet wordt weerspiegeld in de Medicare-vergoedingsmethodologie. Als gevolg hiervan vinden wij dat het gebruik van het MPPR-beleid om het verlagen van het RVU-krediet voor artsenwerk in een vergoedingsformule te rechtvaardigen, onjuist is.

Het verlagen van RVU’s voor werk voor modifiers 78, 52, 22?

Onze firma zegt: “Het zal wat werk kosten om dit te beheren.” Hetzelfde geldt voor niet genoemde procedures. De modifiers 78, 52 en 22 worden in de CPT gedefinieerd als respectievelijk Ongeplande terugkeer naar de OK voor een gerelateerde procedure tijdens de postoperatieve periode, Verminderde service en Ongebruikelijke service.

Voor elk van deze modifiers varieert het niveau van werkverhoging of -vermindering per geval, wat het moeilijk maakt om een standaard RVU-aanpassing toe te passen. Ons kantoor heeft niet gevonden dat artsenorganisaties een standaard aanpak hebben om deze te erkennen. Voor een grote organisatie kan het een administratieve last zijn om het RVU-tegoed voor elk betrokken chirurgisch geval aan te passen.

Gegevensopmaak is belangrijk

Een andere reden waarom modifier reducties lastig kunnen zijn, is dat de richtlijnen van de betalers verschillen. De Medicare Administrative Contractors raden leveranciers bijvoorbeeld af om modifier 51 te gebruiken bij het indienen van hun declaratie; aanpassingen worden automatisch toegepast. Deze richtlijn is niet de standaard voor niet-Medicare betalers. Als een groep reducties met modifier 51 toepast op de RVU’s van het werk van een arts, zouden de gewogen RVU-bedragen voor een casus die naar Medicare wordt verzonden hoger zijn dan dezelfde casus die naar een niet-Medicare-betaler wordt verzonden, wat leidt tot inconsistente creditering voor dezelfde casus.

De laatste tijd hebben National Correct Coding Initiative-bewerkingen en richtlijnen die door CMS zijn ontwikkeld, de facturering/betaling beperkt voor diensten die anders volgens de CPT-regels afzonderlijk betaalbaar zijn. Orthopedische voorbeelden zijn het gebruik van de operatiemicroscoop bij wervelkolomchirurgie, gevallen van schoudergewrichten die meerdere procedures omvatten en secundaire gesloten niet-gereduceerde fracturen die met hetzelfde gips of dezelfde spalk worden behandeld. Een belangrijke vraag is of RVU-kredieten worden gebruikt om de productiviteit van artsen te kwantificeren of om alleen de vergoedbare diensten te kwantificeren. Als het eerste het geval is, zal de groep een onderscheid moeten maken tussen de wijze waarop diensten worden gerapporteerd voor algemene tracering en de wijze waarop deze worden ingediend voor vergoeding door de betaler.

Wat is het volgende?

Er moet worden opgemerkt dat er binnen chirurgische procedures een zekere mate van preoperatieve en postoperatieve overlap van diensten bestaat. Het gebrek aan formele erkenning van deze factor door CMS, andere betalers en benchmarking entiteiten maakt het een uitdaging om te kwantificeren in een arts productiviteit / vergoeding formule en te onderscheiden van praktijkkosten overlap.

Voorgesteld wordt het volgende te doen:

• herzie uw compensatieovereenkomst om te beoordelen of en hoe RVU-reducties worden toegepast, en welke rechtvaardiging is vastgesteld voor de reducties;
• deel het GAO-rapport met ziekenhuis- of praktijkleiders, en bespreek het concept van RVU-tracking voor productiviteit vs. vergoeding; en
• onderhandelen waar het zinvol is; accepteer verlagingen die consistent zijn met verminderd werk.

Elke methode voor het bijhouden van de productiviteit die modifier-aanpassingen gebruikt, vereist gedetailleerde gegevensanalyse en voortdurend onderhoud om de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid te waarborgen. Het doel moet zijn om redelijk krediet te geven voor werk dat wordt uitgevoerd, op een manier die organisatorisch consistent is.

• CMS Physician Fee Schedule Relative Value File, 2017 https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/PhysicianFeeSched/PFS-Relative-Value-Files.html
• Medicare-artsbetalingen: Vergoedingen zouden efficiënter kunnen weerspiegelen wanneer diensten samen worden geleverd. GAO-09-647; 2009. www.gao.gov/assets/300/293552.pdf
• MedLearn Matters Number: SE1503: https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNMattersArticles/Downloads/SE1503.pdf

• Voor meer informatie:
• Sarah Wiskerchen, MBA, CPC, is een senior consultant bij KarenZupko & Associates Inc. waar ze artsen adviseert over codering, vergoedingen en operationele systemen. Ze presenteert over CPT- en ICD-10-codering voor de nationale workshopserie van de American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) en staatsverenigingen, fysiotherapiefirma’s en grote musculoskeletale groepen hebben Wiskerchen uitgenodigd om artsen en personeel te onderwijzen.

Disclosure: Wiskerchen meldt dat ze consultant is bij KarenZupko & Associates Inc, die CPT Coding en Practice Management workshops ontwikkelt en verzorgt, gepresenteerd door de AAOS in samenwerking met KarenZupko & Associates Inc.