Er is onvoldoende bewijs om voor of tegen routinematige screening mammografie aan te bevelen na de leeftijd van 69 jaar. De beste kandidaten om te stoppen met screening zijn oudere vrouwen met belangrijke comorbiditeiten, slechte functionele status, lage botmineraaldichtheid (BMD), weinig interesse in preventieve zorg, of onwil om de potentiële schade van screening te accepteren. (Rang van aanbeveling: C, gebaseerd op retrospectieve cohortstudies.)
Aanbevelingen van anderen
Richtlijnen van andere groepen met betrekking tot mammografische screening van oudere vrouwen zijn niet consistent Tabel. Zowel de American Academy of Family Physicians als het American College of Radiology doen geen specifieke aanbevelingen.
Evidence-based antwoord
Screening mammografie voor vrouwen tot 70 jaar wordt algemeen aanbevolen. De rol ervan bij oudere vrouwen is echter onduidelijk, ook al is de gemiddelde levensverwachting van oudere vrouwen lang (bijv. 9 jaar op 80-jarige leeftijd). Patiënten met 3 of meer belangrijke comorbiditeiten (d.w.z. hypertensie, diabetes, artritis, myocardinfarct, beroerte, ademhalingsaandoeningen of andere vormen van kanker) hebben 20 keer meer kans om binnen 3 jaar aan een andere oorzaak dan borstkanker te overlijden.5 Hoewel de helft van alle kankers wordt gediagnosticeerd bij vrouwen ouder dan 65 jaar, houdt het screenen van deze vrouwen een aantal risico’s in. Voor elke 1000 vrouwen ouder dan 70 jaar die worden gescreend, geven 81 mammografieën een afwijkend resultaat, waardoor 79 vervolgonderzoeken en 26 biopsieën nodig zijn om 11 gevallen van kanker op te sporen.6 Het beeld wordt verder gecompliceerd door de mogelijkheid dat deze kankers minder agressief zijn. Kankers kunnen langzamer groeien met de leeftijd,7 en 25% van alle tumoren bij oudere vrouwen zijn ductale carcinomen in situ, die waarschijnlijk geen morbiditeit of overlijden zullen veroorzaken binnen hun levensduur.8
Helaas hebben de gerandomiseerde trials van screeningmammografie weinig vrouwen tussen 70 en 74 jaar en geen enkele ouder dan 74 jaar onderzocht. Twee studies vergeleken retrospectief cohorten van oudere vrouwen die wel en die geen screening ondergingen. Smith-Bindman en collega’s9 onderzochten 690.000 Medicare-begunstigden in Californië en vonden een 43% vermindering van het risico van uitgezaaide borstkanker in de gescreende groep. Een 13-jarig Nederlands onderzoek vond een vermindering van borstkankersterfte met 20% die zich voor het eerst voordeed 7 jaar na het begin van de screening. De cohorten werden in beide studies niet willekeurig toegewezen, wat kan leiden tot verschillen in het uitgangsrisico.
In een kosteneffectiviteitsanalyse namen Kerlikowske en collega’s10 de BMD in het model op, die positief samenhangt met het risico op borstkanker. Zij vonden een klein voordeel bij screening voor vrouwen met het hoogste kwartiel BMD (hoogste kankerrisico) en vrijwel geen voordeel bij screening van het laagste kwartiel BMD. Mandeblatt en collega’s 11 namen comorbiditeiten op in een ander model en vonden een klein voordeel voor vrouwen ouder dan 69 jaar dat geleidelijk verminderde naarmate zij de leeftijd van 85 naderden. Dit voordeel werd gehalveerd in de aanwezigheid van een belangrijke comorbiditeit. Beide modellen gingen ervan uit dat de doeltreffendheid van screening bij jongere vrouwen ook geldt voor oudere vrouwen.
Omdat er geen gerandomiseerde trials in deze leeftijdsgroep zijn, is de werkelijke doeltreffendheid van screening onbekend. Daarom moet rekening worden gehouden met andere factoren, zoals de leeftijd, de comorbiditeit en de voorkeuren van de patiënt. Het bewijs suggereert dat de beste kandidaten om te stoppen met screening mammografie oudere vrouwen zijn met significante comorbiditeiten, slechte functionele status, lage BMD, weinig interesse in preventieve zorg, of een onwil om de potentiële schade van screening te accepteren.
Henry Domke, MD
Family Care Associates Jefferson City, Missouri
Het onderzochte bewijs en de gepresenteerde aanbevelingen sluiten aan bij mijn klinische ervaring. Ik richt me vooral op de kwestie van de voorkeur van de patiënt, omdat veel van mijn oudere patiënten beledigd zouden zijn als ik zou aanraden geen mammografie te laten maken. Nadat een vrouw 75 jaar is geworden, besteed ik alleen aandacht aan mammografie als de patiënte het initiatief neemt tot het onderwerp.