Wanneer is een rugoperatie de juiste keuze?

Meer mannen laten een spinale fusie uitvoeren, maar zorg ervoor dat dit de juiste oplossing is voordat u het overweegt.

De beslissing om een rugoperatie te overwegen moet altijd komen nadat niet-chirurgische of “conservatieve” opties zijn geprobeerd. Wanneer de pijn echter hardnekkig is en duidelijk verband houdt met een mechanisch probleem in de wervelkolom, kunt u met uw arts over een operatie praten.

Er zijn verschillende procedures voor rugklachten, maar de 800-pond gorilla in de kamer tijdens elke discussie over rugchirurgie is spinale fusie. Bij deze ingreep verbindt de chirurg twee aangrenzende wervels (de grote botten van de wervelkolom) tot één geheel.

Het samensmelten van een instabiel gewricht wordt verondersteld beweging die pijn kan veroorzaken te voorkomen, maar het is een ingrijpende operatie die vaak geen blijvende oplossing biedt. Als gevolg daarvan is fusie het schoolvoorbeeld geworden van dure, riskante en onnodige rugoperaties. Desondanks is het aantal fusies in de loop der jaren sterk toegenomen.

Maar mannen met een ouder wordende rug moeten op hun hoede zijn voor fusie en de valse beloften, zegt Dr. Steven Atlas, een universitair hoofddocent geneeskunde aan de Harvard Medical School. “Op basis van het bewijsmateriaal zijn er maar weinig indicaties voor fusie, maar dat weerhoudt chirurgen er niet van om ze uit te voeren of patiënten om ze te krijgen.”

Spinale fusie

Bij spinale fusie voegt de chirurg twee aangrenzende wervels (de grote botten van de wervelkolom) samen tot een enkele eenheid. Een veel voorkomende indicatie voor fusie is spondylolisthesis, een scheefstand van de wervels. Bij fusie kunnen metalen schroeven en stangen worden gebruikt om de wervelkolom te stabiliseren.

Fusie: de grijze gebieden

Mensen krijgen om uiteenlopende redenen te maken met een fusie. In sommige gevallen kan de wervelkolom tekenen van veranderingen vertonen die de pijn kunnen verklaren, zoals afbraak van de tussenwervelschijven die de pijn opvangen. Maar soms is het moeilijk om de pijn duidelijk te herleiden naar een specifieke oorzaak. Voor dergelijke gevallen van “aspecifieke” lage rugpijn, suggereert onderzoek dat het voordeel van fusie hit-or-miss is. “Je kunt wel zeggen dat de helft van degenen die een fusie ondergaan een aanzienlijke verlichting van de pijn zal hebben, maar het opgooien van een muntje is niet zo’n geweldig iets,” zegt Dr. Atlas.

Wanneer er sprake is van verlichting van de pijn, is die vaak beperkt. De pijn, gemeten op een schaal van 1 tot 10, kan afnemen van een 8 tot een 4. “Uw pijn is meestal met 50 procent afgenomen,” zegt Dr. Atlas, “maar er zijn maar heel weinig mensen die echt geen pijn meer hebben na een spinale fusie.” De verlichting kan slechts een paar jaar duren voordat de aandoening weer verergert.

Een ander punt van zorg over fusie is dat het verbinden van de wervels de beweging van de wervelkolom overbrengt op de aangrenzende gewrichten. Dit kan de slijtage op die andere plaatsen versnellen.

Ondanks deze waarschuwingen kiezen veel mannen met aspecifieke lage rugpijn uiteindelijk toch voor fusie. Vaak hebben ze al fysiotherapie en andere niet-chirurgische maatregelen geprobeerd, maar blijven ze toch zitten met invaliderende pijn.

Het alternatief voor fusie is een intensief, langdurig rugrevalidatieprogramma om de pijn onder controle te houden en de functie te behouden. Dat werkt even goed als fusie, maar zonder operatie en het risico op complicaties.

“Voor mensen met aspecifieke lage rugpijn in de veertig, vijftig of zestig, zijn conservatieve maatregelen moeilijk te verslaan,” zegt dr. “Er is echt geen verlies aan genezing, en als er nieuwe procedures beschikbaar komen, kun je die nog steeds krijgen.”

Helaas kunnen hoogwaardige rugrevalidatieprogramma’s, waarbij een team van specialisten betrokken is, duur zijn – en de ziektekostenverzekering dekt ze misschien niet volledig. Een operatie wordt daarentegen meestal wel vergoed als een arts daarvoor tekent.

Beschadigde tussenwervelschijven

De vooruitzichten voor een operatie worden beter als de pijn kan worden herleid tot een specifieke tussenwervelschijf. In dit geval is de juiste reparatie echter niet fusie; het is meestal een procedure die discectomie wordt genoemd.

Als tussenwervelschijven stijf worden en beginnen af te breken, kunnen de zijkanten naar buiten uitsteken en op nabijgelegen zenuwen drukken. Soms splijten de wanden open (hernia), waardoor het zachtere, geleiachtige materiaal naar buiten kan worden geperst.

Het duidelijke teken van een discusprobleem is is ischias-pijn die uitstraalt naar de bil, dij, achterkant van het been, of kuit. Bij nieuwe pijn aan de tussenwervelschijven is conservatieve zorg de beste eerste stap. Als ischias aanhoudt of verergert ondanks conservatieve zorg, kunt u discectomie overwegen om de pijn te verlichten door het deel van de schijf te verwijderen dat op nabijgelegen zenuwen drukt.

Uit onderzoek blijkt echter dat een jaar van conservatieve therapie ongeveer even effectief is als discectomie. Daarom hangt de beslissing om een discectomie te ondergaan af van de vraag of u de voorkeur geeft aan een meer onmiddellijke verlichting van de pijn.

Chirurgie voor spinale stenose

Spinale stenose is een veelvoorkomend probleem in de ouder wordende wervelkolom. Stenose betekent dat de ruimte rond het ruggenmerg vernauwd is. Uitpuilende tussenwervelschijven en overgroei van bot en ligamenten kunnen allemaal bijdragen aan de vernauwing, die op de zenuwen drukt en pijn veroorzaakt. In sommige gevallen kan fusie een deel van de oplossing zijn.

Hier volgen de tekenen van stenose:

• pijn bij het staan die beter wordt als u gaat zitten

• pijn die erger wordt als u achterover leunt, maar minder wordt als u voorover leunt

• pijn in de lies, billen en bovenbenen, maar geen uitstralende pijn langs de achterkant van de benen.

Als conservatieve maatregelen zoals pijnstillers en fysiotherapie de pijn niet onder controle krijgen en uw bewegingsmogelijkheden aantasten, kan een operatie het overwegen waard zijn.

De meest gebruikelijke ingreep voor stenose heet laminectomie, waarbij de benige plaat (lamina) aan de achterkant van een wervel wordt verwijderd. Hierdoor komt er meer ruimte vrij voor de ruggenmergzenuwen. “Het is een eenvoudigere procedure die net zo effectief is, maar veiliger dan fusie, met 80% tot 90% verlichting van de pijn,” zegt Dr. Atlas.

Geen verschuiving? Geen fusie

Fusie moet alleen worden overwogen voor spinale stenose als een wervel naar voren is gegleden ten opzichte van zijn buurman, een aandoening die spondylolisthesis wordt genoemd. “Als je dat niet kunt zien op een röntgenfoto en je hebt spinale stenose, moet je een laminectomie ondergaan,” zegt Dr. Atlas. “Als uw arts een fusie aanbeveelt, ook al heeft u geen spondylolisthesis, vraag dan om een second opinion. Wees vooral op uw hoede voor “complexe” fusies, waarbij meer dan twee wervels worden verbonden met hardware. Deze verhogen de risico’s van de procedure. Dr. Atlas zegt dat bij oudere mensen die een complexe fusie ondergaan in plaats van een eenvoudige laminectomie, het risico op overlijden toeneemt van ongeveer twee of drie sterfgevallen per 1.000 procedures tot 10 à 20 sterfgevallen per 1.000. Dat is een aanzienlijke sprong.

Zoals elke chirurgische ingreep, brengt spinale fusie zowel risico’s als potentiële voordelen met zich mee. In plaats van de dobbelstenen te rollen met een “laatste redmiddel”-operatie, moet u ervoor zorgen dat u weet wat de oorzaak van de pijn is en of fusie een redelijke optie is.

Wat is conservatieve zorg voor rugpijn?

Voor nieuwe rugpijn of een recidief van een bestaande rugpijnaandoening, probeert u deze maatregelen voordat u een operatie ondergaat:

• Wacht. De meest beproefde remedie tegen rugpijn is de tijd zelf. Vaak gaat het vanzelf beter met rugpijn. Maar wacht niet met het raadplegen van een arts als u “rode vlag”-symptomen hebt bij rugpijn, zoals koorts of verlies van controle over uw darmen of blaas.

• Toepassen van ijs en warmte. In het vroege of “acute” stadium van een aanval van rugpijn kan ijs de pijn verdoven en de zwelling (ontsteking) van het gekwetste weefsel verminderen. Na een paar dagen kan warmte meer comfort bieden, de doorbloeding van het gekwetste gebied op gang brengen en stijfheid verminderen.

• Neem zo nodig pijnstillers. Pijnstillers die zonder recept verkrijgbaar zijn, verlichten het ongemak en sommige daarvan verminderen ook de ontsteking. Acetaminophen (Tylenol) is zacht voor de maag maar vermindert de ontsteking niet. De andere optie is een ontstekingsremmende pijnstiller zoals ibuprofen (Advil, Motrin), naproxen (Aleve) of aspirine.

• Fysiek actief blijven. Korte periodes van bedrust of zitten kunnen tijdens de acute fase nuttig zijn, maar langdurige bedrust is dat niet. Blijf zo veel mogelijk in beweging. De beweging zal u helpen te blijven functioneren.

• Strek en versterk u voorzichtig. Naarmate de hevige pijn afneemt, kunt u beginnen met lichte rekoefeningen en versterkende oefeningen. Vraag uw arts of een fysiotherapeut om gedetailleerde begeleiding.

Images: Thinkstock

Disclaimer:
Als service aan onze lezers biedt Harvard Health Publishing toegang tot onze bibliotheek met gearchiveerde inhoud. Let op de datum van de laatste herziening of update van alle artikelen. Geen enkele inhoud op deze site, ongeacht de datum, mag ooit worden gebruikt als vervanging voor direct medisch advies van uw arts of andere gekwalificeerde clinicus.