Waar u terecht kunt voor gezondheidszorg, hoeveel u zult betalen en het proces voor het indienen van een Medicare-aanvraag varieert afhankelijk van hoe u uw Medicare-dekking krijgt. Originele Medicare, deel A en deel B, heeft andere regels dan Medicare deel C (Medicare Advantage) en Medicare deel D (geneesmiddelendekking op recept), waar de dekking wordt verleend door Medicare-goedgekeurde particuliere verzekeringsmaatschappijen. Hier zijn enkele richtlijnen voor wanneer u een origineel Medicare-claimformulier moet indienen en hoe u dit moet doen.
Medicare-claims voor Origineel Medicare
Als u Origineel Medicare hebt, hangt het bedrag dat u betaalt op het moment dat u een gezondheidsdienst ontvangt, af van de vraag of uw arts een Medicare-participerende aanbieder is en een opdracht accepteert. Medicare-deelnemende zorgverleners hebben een contract met Medicare voor het accepteren van een opdracht voor alle door Medicare gedekte diensten en benodigdheden. Een leverancier die een opdracht accepteert stemt ermee in om het door Medicare goedgekeurde bedrag te accepteren als volledige betaling voor een gedekte dienst of levering. Het Medicare “vergoedingsschema” is een lijst van goedgekeurde vergoedingspercentages die door het Medicare programma voor elke dienst zijn vastgesteld; een arts of ziekenhuis dat een opdracht aanvaardt zal u niet meer in rekening brengen dan het Medicare vergoedingsschema (hoewel u nog steeds verantwoordelijk kunt zijn voor het delen van de kosten). In dit geval is de zorgverlener of leverancier verplicht om Medicare declaraties in te dienen voor alle diensten die u hebt ontvangen, en Medicare zal de zorgverlener rechtstreeks betalen voor deze diensten. De leverancier mag u geen kosten in rekening brengen voor het indienen van de claim.
Zoals gezegd, bent u nog steeds verantwoordelijk voor het betalen van de kosten, die een copayment (een vast bedrag in dollars), coinsurance (een percentage van de totale kosten), en/of een deductible (het bedrag dat u eerst betaalt voordat Medicare of uw Medicare plan begint te betalen) kunnen omvatten. Het kan zijn dat u alle kosten moet betalen wanneer u de diensten ontvangt, of dat uw zorgverlener u later een rekening stuurt voor het verschuldigde bedrag.
Wanneer dient u een originele Medicare-claim in
Als u een originele Medicare-claim hebt en diensten hebt ontvangen van een Medicare-deelnemende zorgverlener, dient de zorgverlener de claim in te dienen. Het zelf indienen van een Medicare claim moet zelden gebeuren en alleen nadat u alle pogingen heeft uitgeput om de dokter zover te krijgen de Medicare claim in te dienen. Vergeet niet dat als u de hele rekening vooraf hebt betaald, u geen terugbetaling van Medicare kunt ontvangen totdat de claim is ingediend.
Als u een niet-deelnemende arts hebt bezocht, moet u mogelijk de volledige kosten van de diensten betalen op het moment van uw bezoek, en kan het zijn dat u meer in rekening wordt gebracht dan het door Medicare goedgekeurde bedrag. Niet-deelnemende zorgverleners hoeven geen opdracht voor alle diensten te accepteren, maar kunnen dit op individuele basis doen. Aanbieders die niet zijn ingeschreven in het Medicare programma zijn mogelijk niet in staat om de Medicare declaratie in te dienen, en in dit geval dient u deze mogelijk zelf in te dienen. Als u diensten ontvangt van een niet-deelnemende aanbieder, vraag het kantoor dan wie verantwoordelijk is voor het indienen van de Medicare-claim.
Een originele Medicare-claim moet uiterlijk één kalenderjaar (12 maanden) nadat u de gezondheidsdienst hebt ontvangen, worden ingediend. Als u bijvoorbeeld op 1 december 2015 naar de dokter bent geweest, is de uiterste datum voor het indienen van een Medicare-claim 1 december 2016. Als de claim niet op tijd wordt ontvangen, zal Medicare zijn deel niet betalen. Houd er rekening mee dat als de dienst is geleverd door een Medicare-deelnemende aanbieder, u niet kunt worden gefactureerd voor de dienst of aansprakelijk kunt worden gesteld als uw aanbieder de claim niet correct indient.
De status van een originele Medicare-claim controleren
Als uw arts verantwoordelijk is voor het indienen van de claim, moet u er mogelijk nog steeds voor zorgen dat de claim op tijd wordt ingediend. Vergeet niet dat zelfs als u een deelnemende aanbieder hebt bezocht, Medicare niet kan garanderen dat eventuele aftrekbare bedragen correct op u zijn toegepast totdat de claim is ingediend.
U kunt de status van ingediende of in behandeling zijnde claims controleren via:
- De Medicare Summary Notice (MSN) – Medicare stuurt dit document elke drie maanden naar u op met informatie over alle door Medicare gedekte diensten die u in die periode hebt ontvangen en wat Medicare heeft gedekt.
- MyMedicare.gov – Claiminformatie wordt meestal ongeveer 24 uur nadat Medicare de claim heeft verwerkt, bijgewerkt in uw persoonlijke online portal.
Hoe u zelf een Medicare-claim indient
Wanneer u een arts bezoekt, moet u bevestigen dat deze leverancier Medicare accepteert. Als de arts een Medicare-deelnemende zorgverlener is, bent u niet verantwoordelijk als de claim niet op tijd wordt ingediend. Als uw arts Medicare echter niet accepteert en u vertelt dat hij Medicare niet zal factureren, moet u de claim indienen.
U kunt zelf een claim indienen:
- Ga naar Medicare.gov om het formulier Patient Request for Medical Payment (formulier #CMS 1490S) te downloaden en af te drukken. U kunt dit formulier ook rechtstreeks op de website CMS.gov vinden.
- Vul het hele formulier in, inclusief uw Medicare ID-nummer en een uitleg van de behandeling die u hebt ontvangen, en voeg alle gespecificeerde kwitanties van uw leverancier bij voor elke ontvangen dienst. U moet ook de naam en het adres van uw zorgverlener vermelden voor de facturering. Maak een kopie van uw declaratieformulier en alle bewijsstukken voor uw administratie.
- Mail het formulier naar de Medicare-aannemer van uw staat om de declaratie te verwerken. Ga naar CMS.gov voor een lijst van contractanten per staat. Als u een claim indient voor duurzame medische apparatuur (DME), kunt u de informatie over de Medicare-aannemer hier vinden. Als u niet zeker weet waar u het formulier naartoe moet sturen, neem dan contact op met Medicare op 1-800-633-4227 (voor TTY-diensten, bel 1-877-486-2048), 24 uur per dag, zeven dagen per week.
Medicare verwerkt claims meestal binnen 60 dagen. Zoals gezegd, om de status van een ingediende claim te controleren, gaat u naar MyMedicare.gov.
Medicare-claims voor Medicare Advantage en Medicare Prescription Drug Plans
Als u uw Medicare-dekking krijgt via een Medicare-plan, zoals een Medicare Advantage-plan of een Medicare Prescription Drug Plan, zou u geen claims bij Medicare hoeven in te dienen. Dat komt omdat het Medicare programma deze plannen rechtstreeks vergoedt met een vast maandelijks bedrag. In sommige gevallen moet u echter claims indienen bij uw Medicare Advantage of Part D Prescription Drug Plan; bijvoorbeeld als uw Medicare-plan een leveranciersnetwerk heeft en u een arts bezoekt die niet tot het netwerk behoort. In deze situatie moet u mogelijk een Medicare-claim indienen bij uw Medicare-plan (niet bij het Medicare-programma). Praat met uw Medicare-plan om erachter te komen hoe u claims voor gedekte diensten moet indienen en wanneer u dit moet doen.
Hopelijk hebt u nu een beter begrip van Medicare-claims en hoe ze werken. Als u geïnteresseerd bent in het vinden van Medicare-plannen die kostenbesparingen kunnen bieden, kunt u de planzoeker op deze pagina gebruiken om te beginnen met het vergelijken van planopties op uw locaties. Of, om te spreken met een bevoegde verzekeringsagent, bel het telefoonnummer op deze pagina om persoonlijke hulp te krijgen met uw vragen over Medicare.