Er is onlangs iets belangrijks gebeurd, hoewel ik er niet aan twijfel dat de meeste lezers het tot nu toe gemist hebben. De staat New Mexico heeft onlangs een wet goedgekeurd die het mogelijk maakt dat goed opgeleide en gediplomeerde psychologen psychiatrische medicijnen mogen voorschrijven. Deze nieuwe wet, is de eerste in zijn soort in de Verenigde Staten. Het is een baanbrekende wetgeving die de potentie heeft om het huidige inefficiënte systeem van geestelijke gezondheidszorg aanzienlijk ten goede te hervormen. Of het toch te veranderen.
Iedereen weet dat de geestelijke gezondheidszorg de afgelopen decennia enorme veranderingen heeft ondergaan. De macht is steeds meer verschoven van de artsen naar de ziektekostenverzekeraars en de farmaceutische industrie. Traditionele ziektekostenverzekeringen zijn zo goed als uitgestorven, vervangen door meer `efficiënte’ managed care modellen. De farmaceutische industrie is ook doorgebroken, zodat het nu mogelijk is om de meeste geestelijke stoornissen met medicijnen te behandelen, in plaats van alleen met psychotherapie. Als gevolg hiervan wordt geestelijke gezondheidszorg tegenwoordig meestal eerst in de vorm van medicijnen aangeboden. Medicijnfabrikanten van hun kant, verkopen nu rechtstreeks aan potentiële patiënten, die op hun beurt hun artsen vragen om bepaalde medicijnen voor te schrijven. Zowel patiënten als artsen zijn gewend geraakt aan een medische oplossing voor geestelijke gezondheidsproblemen.
Maar deze afhankelijkheid van medicijnen om geestelijke gezondheidsproblemen op te lossen heeft een knelpunt gecreëerd. In een werkelijk rechtvaardige wereld met onbeperkte middelen, zouden psychiatrische medicijnen moeten worden voorgeschreven door een goed geïnformeerde, gediplomeerde arts met kennis van zaken op het gebied van geestelijke gezondheidsproblemen (een psychiater). Het probleem is echter dat we niet in een echt rechtvaardige wereld leven en dat er gewoon niet genoeg psychiaters zijn om aan de vraag te voldoen. Dit tekort aan gekwalificeerde psychiaters is vooral nijpend in de landelijke gebieden van de Verenigde Staten.
Er zijn twee alternatieve klassen van beroepsbeoefenaren die de rekening zouden kunnen betalen: huisartsen en psychologen. Huisartsen kunnen weliswaar psychische medicijnen voorschrijven, maar kunnen, noodzakelijkerwijs vanwege hun algemene medische roeping, psychische aandoeningen niet meer dan als bijverschijnsel behandelen. Psychologen daarentegen zijn deskundig op het gebied van geestesziekten, maar mogen in het algemeen geen geneesmiddelen voorschrijven, hoe goed zij daarvoor ook zijn opgeleid, omdat zij geen artsen zijn.
Het is wel zinvol dat psychologen psychiatrische medicijnen kunnen voorschrijven als ze daarvoor goed zijn opgeleid en een vergunning hebben. Psychologen hebben gewoonlijk vijf of meer jaar klinische doctoraalopleiding gevolgd in het diagnosticeren en behandelen van geestelijke gezondheidsproblemen, hebben een ziekenhuisstage van een jaar volbracht en hebben 2000 uur (een heel jaar) onder supervisie geoefend voordat ze hun beroep zelfstandig mogen uitoefenen. Psychologen hebben al regelmatig te maken met psychiatrische medicijnen (veel van hun patiënten gebruiken die medicijnen en ze moeten weten welke medicijnen waarvoor worden gebruikt om goed werk te kunnen leveren). In veel gevallen zijn psychologen zelfs in een betere positie dan psychiaters om te weten wanneer medicatie moet worden aangepast; zij zien hun patiënten meerdere keren per maand (in de loop van psychotherapie) terwijl psychiaters blij mogen zijn dat ze een bepaalde patiënt zes keer per jaar zien. Andere dingen om in gedachten te houden zijn dat het uitschrijven van psychiatrische recepten niet echt raketwetenschap is (hoewel het duidelijk wel een strenge studie vereist, een praktijk onder supervisie, een vergunning en voortdurende bijscholing om het goed en verantwoord te kunnen doen), en dat Psychologen over het algemeen heel slimme mensen zijn die kunnen leren hoe ze het goed moeten doen. Over het algemeen is het uitschrijven van recepten geen creatieve kunst, maar eerder een kwestie van het leren van standaard doseringen, interacties tussen medicijnen, bijwerkingen en hoe om te gaan met noodgevallen. Psychologen krijgen alleen voorschrijfbevoegdheden voor een beperkt aantal medicijnen die relevant zijn voor hun werk; ze krijgen geen vergunning om chirurgie te geven of iets dergelijks dat echt ingewikkeld is. Het is gewoon logisch dat het voorschrijven van medicatie en psychotherapie in één beroepsgroep kunnen worden ondergebracht om zo aanzienlijke besparingen te realiseren op het gebied van kosten en communicatie. En er zullen aanzienlijke kostenbesparingen zijn – omdat psychologen bereid zijn om voor minder geld te werken dan psychiaters.
Er is ook nog een ander motief, iets meer gilde-gerelateerd, dat ik (als Psycholoog) zal toegeven. Het beroep van Psycholoog bevindt zich al enige tijd in een identiteitscrisis. In de jaren ’40 gaven psychiaters psychotherapie en bestond Psychologie niet echt als een klinisch vakgebied. In de jaren ’50, ’60 en ’70 begon de psychiatrie zich af te keren van psychotherapie (gedeeltelijk omdat de dominante Freudiaanse denkwijze geen resultaten opleverde en gedeeltelijk omdat de nieuwe psychiatrische medicijnen die in die decennia werden geïntroduceerd dat wel deden). De klinische psychologie (net zo’n gepromoveerd beroep als de psychiatrie) maakte zich de psychotherapie eigen en veranderde deze in een meetbaar bruikbare reeks methoden voor de behandeling van geestelijke ziekten. De opkomst van “managed care” en de voortdurende introductie van nieuwe en steeds bruikbaardere psychiatrische medicatie in de jaren ’80 en ’90 resulteerde echter in minder financiering voor en minder toegang tot psychotherapie. Tegelijkertijd begon een groot aantal beroepen op masterniveau (aangevoerd door maatschappelijk werk) ook psychotherapeut te worden – en maatschappelijk werkers zijn bereid om voor nog minder geld te werken dan psychologen. . . Psychologie zit vandaag dus ingeklemd tussen psychiatrie (voorschrijfprivileges) en maatschappelijk werk (goedkope therapie) en vecht om terrein. Psychologen zullen onder andere door voorschrijfprivileges een plaats hebben waar ze terecht kunnen.
Het spreekt voor zich dat veel psychiaters niet blij zijn met deze nieuwe wet. Voor psychiaters zal elk voorschrift dat psychologen krijgen als een verlies worden ervaren. Maar uiteindelijk is het geld dat de boventoon voert in Amerika, en niet het prestige van het gilde. Als psychiaters succesvol willen zijn in het behouden van hun gebied, zullen ze de machthebbers ervan moeten overtuigen dat ze vechten tegen voorschrijfprivileges voor psychologen om meer substantiële redenen dan dat ze niet minder geld willen verdienen.
Misschien verrassender is het dat veel psychologen tegen voorschrijfprivileges voor psychologen zijn. Over het algemeen gaat het argument binnen de psychologie tegen voorschrijfprivileges ongeveer zo: “Op dit moment zijn psychologen expert in psychotherapie. We zullen deze deskundigheid verliezen en niets meer dan artsen in opleiding worden als we de weg inslaan van voorschrijfprivileges”. Over het algemeen wordt dit argument gemaakt door oudere therapeuten, die al klaar zijn met pensioen plannen en kinderen laten studeren, of door academici die een investering hebben in een idee van professionele zuiverheid.
Er zit wel wat in dit argument, denk ik, maar het is kortzichtig en ook een beetje versteend. De hoofdstroom van de behandeling is aan het wegdrijven van psychotherapie als exclusieve behandeling (in sommige gevallen zelfs als onderdeel van de behandeling) naar de geneeskunde. Het is dwaas voor het beroep van psycholoog om geen expertise na te streven als voorschrijvers van medicijnen, en (durf ik het te zeggen) uiteindelijk schadelijk voor de mensen die door psychologen worden geholpen en die de beste en meest geïntegreerde zorg verdienen die ons overbelaste gezondheidszorgsysteem zich kan veroorloven te financieren.
En dus, als het eerder niet duidelijk was, dan hopelijk nu wel: De nieuwe Nieuw-Mexicaanse wet is het eerste bruggenhoofd in een strijd om het territorium tussen de beroepen in de geestelijke gezondheidszorg. Nadat ze terrein verloren hadden aan maatschappelijk werkers die zich verdienstelijk hadden gemaakt als psychotherapeuten, hebben psychologen dezelfde tactiek toegepast op de medische beroepsgroep, en hebben nu een belangrijke slag gewonnen. Maar een strijd is geen oorlog. Het valt nog te bezien hoe goed de voorschrijvende psychologen van New Mexico het zullen doen, en hoe hardnekkig de psychiaters zullen vasthouden aan hun monopolie. Ik zet zelf in op de psychologen, hoewel het waarschijnlijk nog een paar decennia zal duren voordat het stof is neergedaald. Waarom? Omdat we het voor minder kunnen doen. Misschien moeten de psychiaters overwegen om chirurgie te gaan doen? Wat dat betreft, misschien moeten de maatschappelijk werkers maar chirurgie gaan doen.
Mark Dombeck, Ph.D.
Directeur, MHN