Arthroscopische chirurgie voor Osteoartritis (OA) knie is geen nieuw concept. In de afgelopen 50 jaar, vóór de wijdverspreide aanvaarding van Total Knee Replacement (TKR), nam arthroscopische chirurgie, samen met hoge tibialis osteotomie, een prominente plaats in het arsenaal van de orthopedisch chirurg in. Deze operaties waren (en zijn nog steeds) in overeenstemming met de socio-culturele vereisten van onze patiënten. Dit is het nuttigst in Aziatische culturen waar men moet hurken om naar het toilet te gaan, op de grond moet zitten of moet knielen om te bidden. Lopen op oneffen oppervlakken en traplopen, ook een belangrijke vereiste in deze landen, vereist een hoge mate van proprioceptie die kunstknieën om voor de hand liggende redenen niet kunnen bereiken.
Arthroscopische operaties voor overwegend mechanische symptomen zoals blokkering en gevoel van meegeven zijn altijd een succes geweest op korte termijn basis. Helaas waren de resultaten op lange termijn van arthroscopische chirurgie bij OA-knie niet erg opwindend. Dit kan waarschijnlijk worden toegeschreven aan het gebrek aan specifieke criteria (leeftijd, activiteitenniveau, omvang van de kraakbeenbeschadiging en verwachtingen van de patiënt) en de beschikbare operatie-instrumenten in die tijd.
Dat was een pre-MRI tijdperk, waarin de pre-operatieve diagnose van de omvang van de kraakbeenbeschadiging onnauwkeurig was. Maar bij gebrek aan iets beters om aan de patiënt aan te bieden, onderging zelfs tricompartimentele OA artroscopische chirurgie, of soms zelfs gewrichtspoeling. Bovendien waren de beschikbare chirurgische instrumenten naar de huidige maatstaven inefficiënt en ruw, zodat veel afhing van de vaardigheid van de individuele chirurg. Dit leidde tot de indruk dat artroscopische chirurgie voor OA-knie niet veel beter was dan een placebo of, erger nog, hetzelfde was als een schijnoperatie.
Toen TKR opdook, was een generatie chirurgen, tenminste in India, grotendeels van mening dat er naast conservatieve therapie alleen nog TKR mogelijk was. Zelfs vandaag nog worden op academische bijeenkomsten over de knie van OA arthroscopische chirurgie en hoge Tibiale Osteotomie slechts vluchtig besproken.
Heeft deze extreme benadering van het onmiddellijk overgaan tot TKR, eens een conservatieve therapie, ongeacht de leeftijd van de patiënt en de toestand van alle kniecompartimenten, de problemen van onze patiënten opgelost? Natuurlijk niet!
Er is een enorme discrepantie tussen wat de patiënten van de chirurgen verwachten en wat zij hen kunnen geven. In plaats van onze behandelingsmethoden aan te passen aan hun sociaal-culturele eisen, leggen we hen gewoon een hele reeks activiteiten op.
Recente literatuur wijst op een hoge mate van ontevredenheid na TKR op jonge leeftijd, d.w.z. tussen 50 en 55 jaar.
Hoe zit het met het Hiflex-ontwerp dat het wondermiddel zou moeten zijn voor Aziatische knieën? Bollars et al. hebben in JBJS 2011 de onbevredigende resultaten van deze implantaten geanalyseerd. Bovendien zijn hun beweringen over de levensduur niet gebaseerd op feitelijke gegevens maar op gecomputeriseerde voorspellingen.
Bedenk deze bekende feiten over OA knie
- Levensverwachting is vandaag 75+ jaar
- Optimale levensduur van primaire TKR prothese is 12-15 jaar
- Revisie TKR heeft problemen van techniek, kosten en revalidatie
- OA knee onset is at 50+ years
Hence, moeten we een andere oplossing vinden voor deze patiënten tussen 50-60 jaar, met mislukte conservatieve therapie, die een goede functie van hun natuurlijke knie eisen, op het hoogtepunt van hun professionele carrière en te vroeg om een TKR te overwegen. Als we een primaire TKR niet voor 60 jaar doen, kunnen we hopen een revisie TKR voor die patiënt te vermijden.
Laser assisted Arthroscopic surgery with correction of Biomechanics biedt een logische oplossing voor deze patiënten. Laser belooft een enorme lacune in ons arsenaal op te vullen. Het heeft vele voordelen ten opzichte van de suction-shaver en het radiofrequency apparaat.
Belangrijke aspecten van het gebruik van Laser
1) Laser technologie is voor intra-articulair gebruik en wordt daarom gebruikt als een Arthroscopisch chirurgisch hulpmiddel. Het is geen alternatief voor een totale knieprothese. Het gebruik van deze technologie voorkomt geen TKR, maar heeft het potentieel om TKR met een aanzienlijke periode uit te stellen. Dit heeft waardevolle implicaties voor de leeftijdsgroep 50-60 jaar.
2) Deze technologie moet niet worden gezien als het nieuwste snufje in de stad. Onze beproefde instrumenten behouden hun waarde. Het gebruik van laser maakt een slechte chirurg niet goed, maar het kan de resultaten van een goede chirurg enorm verbeteren, mits op een oordeelkundige manier gebruikt.
3) Deze operatie is NIET geïndiceerd bij Tricompartmentale OA van de knie, waar TKR nog steeds de gouden standaard is.
Gebruik van laser bij artroscopische chirurgie van de knie
Lasertechnologie werd voor het eerst gecommercialiseerd voor militaire doeleinden in de jaren 1960 in de V.S. Later kwamen onvermijdelijk civiele toepassingen op. Er zijn nu meer dan 10 verschillende types van laser beschikbaar voor Medisch gebruik.
Laser in het algemeen gebruikt het principe dat de energie niet vernietigbaar is maar convertibel van één vorm in een andere. Hier wordt elektrische energie omgezet in lichtenergie. Beide theorieën van licht (deeltjes- en golftheorieën) worden gebruikt, dat wil zeggen dat een fotonenbundel van één golflengte wordt gericht op een doelweefsel door transmissie door een vezel, die vergelijkbaar is met de glasvezelkabel die bij Endoscopie wordt gebruikt.
Deze fotonenbundel heeft op verschillende manieren interactie met weefsels, waardoor er verschillende effecten op worden veroorzaakt. Dit heeft enorme klinische implicaties.
Het Holmium: YAG LASER werkt in een vloeibaar medium en is daarom geschikt voor Arthroscopische en Urologische toepassingen. Dit is een laserstraal met een golflengte in het infrarode spectrum, d.w.z. 2100 nm.
De laserenergie wordt doorgegeven aan het doelweefsel door een vezel met een diameter van 350 micron, die in het gewricht wordt ingebracht door een naaldsonde met een diameter van 1,8 mm.
Interactie met de intra-articulaire weefsels, heeft het de volgende effecten:
Photothermisch effect
Wanneer het van een afstand wordt afgevuurd, kan het de collageenvezels langzaam opwarmen en ze denatureren. Dit is van waarde bij het krimpen van los kapsel en ligamenten. Dit is nuttig voor oppervlakkige krimp van kraakbeen tijdens kraakbeencontouren of chondroplastie
Fotoablatief effect
Hier kan een laservezel in contact met weefsels deze ableren door celwanden te doen barsten zonder vorming van vrije koolstofradikalen. De temperatuur van de vezeltip is 900 graden-C, zodat de omliggende bloedvaten gemakkelijk kunnen worden afgesloten. Dit is nuttig bij Synovectomie bij Reumatoïde, Psoriasis, Jicht en Hemofilie.
Dit is ook nuttig bij Adhesiolyse in post-trauma situaties. Dit kan een snel begin van secundaire OA voorkomen.
Elektromechanisch effect
Opnieuw is een contactstraaltoepassing nuttig bij de excisie van osteofyten en botuitsteeksels zoals in het patellofemorale gewricht en de enkel van voetballers. Een belangrijk gebruik in OA knie is voor micro fracturen in verschillende situaties waar meerdere gebieden betrokken zijn, in tegenstelling tot ACT.
In al deze situaties is minimaal of geen residueel gewrichtsafval een opvallend kenmerk van het gebruik van LASER. De postoperatieve synovitis is dan ook minimaal, de morbiditeit is laag en de revalidatie verloopt sneller.
Voordelen van het gebruik van Laser voor Arthroscopische Chirurgie van de Knie
De Holmium: YAG LASER heeft vele voordelen ten opzichte van een afzuigschaar:
- Minimale weefselresten
- Haemostatisch effect
- Minimale bijkomende weefselschade
- Kan gemakkelijk bloedloze Microfractuur doen
- Osteophyte excisie gemakkelijk
- Kan spleten van kleine knieën gemakkelijk bereiken
Alleen het gebruik van LASER zal geen goede resultaten geven bij artroscopische chirurgie voor OA knie. Drie andere aspecten zijn even belangrijk:
1) Klinische verdenking van kraakbeen-risico situaties
2) Vroege diagnose van kraakbeenbeschadiging door MRI scan of Cartigram
3) Correctie van biomechanica van gewichtsoverdracht door Hoge Tibiale Osteotomie wanneer geïndiceerd en haalbaar
In conclusie, in de leeftijdsgroep 50-60 jaar, waar de meeste patiënten met matige OA (niet Tricompartmentaal) liggen, moeten we alles in het werk stellen om de levensduur en het prestatievermogen van de natuurlijke knie te verhogen. Het minste dat we deze patiënten verschuldigd zijn is het vermijden van een Revision TKR in hun leven!