Abstract
Doel. Het rapporteren van een geval van gesloten-oog visualisaties en het verduidelijken van de verschillende soorten hallucinaties en hun etiologie. Methoden. Retrospectieve casusbespreking van een patiënt met gesloten-ogen visualisaties als gevolg van hyponatriëmie. Klinische bevindingen, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek, behandeling en ziekteverloop van de ziekenhuisopname van de patiënt werden gebruikt bij het maken van dit verslag. Follow-up gegevens na ontslag werden ook verkregen. Resultaten. Visioenen met gesloten ogen werden gediagnosticeerd als secundair aan hyponatriëmie, omdat ze niet optraden met de ogen open, en mogelijke andere oorzaken werden uitgesloten. Het serumnatrium nadir was 119 mEq/L. De symptomen verdwenen na correctie van de hyponatriëmie door vloeistofreanimatie en elektrolytenaanvulling. De symptomen zijn niet meer teruggekomen. Conclusie. Deze patiënt had hallucinaties uitsluitend met de ogen gesloten, die moeten worden onderscheiden van de hallucinaties met de ogen open bij het Charles Bonnet syndroom. Deze patiënte had geen visusverlies of netvliesaandoeningen, die verdacht moeten worden bij hallucinaties met open ogen.
1. Inleiding
Een hallucinatie is de waarneming van een object of een gebeurtenis bij afwezigheid van een externe stimulus. Visuele hallucinaties kunnen worden gecategoriseerd als eenvoudig – licht, kleur of vorm – of complex met objecten en mensen. Oorzaken zijn psychose, drugs, delirium, Charles Bonnet syndroom, tumoren met drukverschijnselen, migraine, en hypnagogische verschijnselen. Een gemeenschappelijk kenmerk van deze hallucinaties is dat ze optreden wanneer de ogen van de patiënt open zijn. Een overzicht van de literatuur toont aan dat gevallen van hallucinaties met gesloten ogen zijn gemeld bij postoperatieve patiënten die algehele anesthesie kregen of zelden bij temporaalkwab epilepsie. De patiënt in dit geval had geen geneesmiddelen gekregen die bekend staan als hallucinogeen en had geen voorgeschiedenis van aanvallen of aanwijzingen van aanvallen tijdens de ziekenhuisopname.
Hyponatriëmie kan worden gedefinieerd als een serumnatriumconcentratie van minder dan 135 mEq/L. Dit is een bekende oorzaak van neurologische symptomen, meestal bij niveaus lager dan 120 mEq/L. Van de patiënten met een serumnatriumconcentratie lager dan 120 mEq/L rapporteert 0,5% hallucinaties. Dit is echter het eerste geval van visuele hallucinaties die uitsluitend optreden bij het sluiten van de ogen als gevolg van hyponatriëmie. Het is van cruciaal belang om deze visualisaties te herkennen als een corrigeerbaar symptoom van een elektrolytafwijking.
2. Casusbeschrijving
Een 80-jarige man met hypertensie en coronaire hartziekte presenteerde zich met een drie dagen durende geschiedenis van emesis en diarree, gediagnosticeerd als gastro-enteritis. Hij had last van duizeligheid en zwakte, maar meldde geen hoofdpijn, wazig zien, paresthesieën of syncope. De patiënt beschreef ook een drie dagen durende geschiedenis van complexe visualisaties waarbij een bewegende auto betrokken was. De auto had kleur en leek levensecht. Het was niet vervormd en leek op een realistische manier voor hem uit te rijden. Dit gebeurde uitsluitend wanneer zijn ogen gesloten waren en loste onmiddellijk op wanneer hij zijn ogen opende. Het was aanwezig gedurende het grootste deel van de tijd dat zijn ogen gesloten waren en maakte het moeilijk voor hem om te slapen.
Hij ontkende enige eerdere hallucinaties en had inzicht dat de auto niet echt was. Hij had geen voorgeschiedenis van hoofdtrauma, cerebrovasculaire ziekte, of persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van psychose of dementie. De oogheelkundige geschiedenis was onopvallend en hij gebruikte alleen een bril om te lezen. Hij had geen andere zintuiglijke hallucinaties of illusies op dit moment.
De patiënt was hemodynamisch stabiel en afebrile, en lichamelijk onderzoek was significant alleen voor milde abdominale gevoeligheid. Er waren geen tekenen van cognitieve stoornissen. Fundoscopisch onderzoek toonde geen afwijkingen. Laboratoriumanalyses toonden een aantal witte bloedcellen van 4,6 miljard cellen/L, natrium 119 mEq/L, kalium 3,2 mEq/L, kooldioxide 24,6 mEq/L, anion gap 10, glucose 186 mg/dL, en lactaat 2,1 mmol/L. Urine drugs screening was negatief. Röntgenfoto’s van de borstkas waren normaal, en het elektrocardiogram toonde een normaal sinusritme.
Vloeibare reanimatie met normale zoutoplossing en elektrolytenaanvulling werd gestart. De visualisaties verminderden in frequentie gedurende de volgende twee dagen en waren volledig afwezig op de derde dag na opname, wat de zesde dag was sinds ze voor het eerst begonnen. Het serumnatrium steeg tijdens de behandeling en was 130 mEq/L op de dag dat de hallucinaties afnamen. De patiënt werd de volgende dag ontslagen en heeft in de acht maanden daarna geen last meer gehad van closed-eye visualisaties of andere hallucinaties.
3. Discussie
Visuele hallucinaties zijn vaak de manifestatie van onderliggende neurologische of oogheelkundige pathologie. Bij deze patiënten is het van cruciaal belang om een grondige anamnese af te nemen, met inbegrip van de vraag of de visualisaties eenvoudig of complex zijn, de specifieke inhoud, de aanwezigheid van vervorming, associatie met specifieke triggers, en of de patiënt inzicht heeft in zijn werkelijkheid. Deze details maken het mogelijk om het brede spectrum van hallucinaties te beperken tot specifieke oorzaken.
Het mechanisme achter hallucinaties bij hyponatriëmie is onduidelijk, maar de etiologie van visuele hallucinaties in het algemeen kan worden gegroepeerd in drie categorieën: hersenanatomie, hersenchemie, en de opkomst van het onbewuste in het bewuste. Zowel de anatomie van de hersenen als de chemie van de hersenen kunnen worden beïnvloed door afwijkingen in de elektrolytenbalans. Het is bekend dat hersenoedeem en intracellulaire zwelling een rol spelen bij de symptomen van hyponatriëmie in het centrale zenuwstelsel. De neuronen in de visuele cortex zouden ook prikkelbaarder kunnen worden door veranderingen in het membraanpotentiaal. Een van de belangrijkste theorieën over hallucinaties is dat ze te wijten zijn aan een onevenwicht tussen remmende en stimulerende invloeden op de hersenen. Men heeft getheoretiseerd dat, bij gevoelige patiënten, de tijdelijke visuele deprivatie van het sluiten van de ogen voldoende zou kunnen zijn om spontaan vuren van de visuele cortex te veroorzaken door gebrek aan visuele inputs
Dit geval illustreert het belang om te bepalen of visualisaties worden gezien met geopende of gesloten ogen. Visuele loslatingsverschijnselen, zoals die welke bij het Charles Bonnet syndroom worden waargenomen, treden uitsluitend op wanneer de ogen geopend zijn. Deze patiënten ervaren waarschijnlijk spontane vonkvorming in de visuele cortex als gevolg van visuele deprivatie en deafferentatie van visuele corticale paden. Er is gewoonlijk geen onderliggende psychiatrische ziekte, en de patiënten zijn zich ervan bewust dat wat zij zien hallucinaties zijn. De patiënt in deze casusbeschrijving had gediagnosticeerd kunnen worden met dit syndroom als niet specifiek was gevraagd of visualisaties aanwezig waren met open of gesloten ogen, omdat de patiënt deze informatie niet vrijwillig gaf. Het was van cruciaal belang dat de symptomen van deze patiënt werden gedifferentieerd van het Charles Bonnet syndroom, omdat dit zou hebben geleid tot een onnodige oftalmologische workup.
De symptomen die de patiënt in deze casus ervoer zijn ook fenomenologisch vergelijkbaar met hypnagogische hallucinaties. Geschat wordt dat ongeveer 70% van de bevolking tenminste eenmaal hallucinaties ervaart tijdens de overgang van waken naar slapen. Deze hallucinaties zijn onwillekeurig en meestal complex, met heldere kleuren en mensen of voorwerpen. De persoon die deze waarnemingen ervaart is zich er volledig van bewust dat ze niet echt zijn en wordt er zelden emotioneel door beïnvloed. Deze beschrijving past bij de bewegende auto die door onze patiënt werd gevisualiseerd en bij zijn reactie daarop. Men denkt dat hypnagogische hallucinaties te wijten zijn aan een verhoogde corticale en thalamische activatie, versterkt door acetylcholine in de slaap, gecombineerd met spontane ontladingen als gevolg van corticale deafferentatie. Het is mogelijk dat hyponatriëmie een ander mechanisme is waardoor de excitatoire invloeden op de hersenen buiten proportie kunnen raken van de inhibitoire invloeden.
Dit geval documenteert een voorheen niet gerapporteerd symptoom van hyponatriëmie, een buitengewoon veel voorkomend probleem bij gehospitaliseerde patiënten. De correctie van het serumnatrium is de enige behandeling die nodig is in gevallen van hallucinaties, aangezien dit voldoende was om de symptomen van deze patiënt te genezen. Verder onderzoek en behandeling kunnen worden vermeden, tenzij de symptomen aanhouden of er aanwijzingen zijn voor andere etiologieën. Patiënten kunnen ook worden gerustgesteld dat de visualisaties tijdelijk zullen zijn.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.