Discussie
De femorale vaten zijn een belangrijke plaats voor vasculaire toegang. De femorale vene is een nuttige plaats voor centrale veneuze toegang bij kinderen en percutane punctie van de femorale slagader is de meest gebruikelijke manier van toegang tot het arteriële systeem voor diagnostische en interventionele procedures.
Accidentele femorale slagaderpunctie is een erkende complicatie van femorale veneuze toegang en dit kan voorkomen in maximaal 10% van de procedures. Arteriële punctie kan worden gecompliceerd door peri-arteriële hematoomvorming, arterio-veneuze fistels, pseudoaneurysma’s, trombose en bloeding.
Voor een opzettelijke liesslagaderpunctie ligt het percentage complicaties op de aanprikplaats tussen 0,11 en 0,47% . De gemeenschappelijke liesslagader is gewoonlijk de plaats van keuze voor een arteriële punctie. Puncties distaal van de bifurcatie van de gemeenschappelijke femorale slagader brengen een hoger risico van postkatheterisatieletsels met zich mee, zoals pseudoaneurysma, hematoom, arterio-veneuze fistel en katheter-gerelateerde vaatocclusie. Een punctie boven het liesligament in de externe iliacale slagader houdt een risico op intraperitoneale of retroperitoneale bloedingen in. Accidentele veneuze puncties worden vaak niet herkend en de percentages zijn vergelijkbaar met die voor accidentele arteriële puncties bij veneuze toegang. Complicaties zijn onder meer hematoom, trombose en arterio-veneuze fistels.
De traditioneel aanvaarde anatomische rangschikking van de liesvaten, zoals afgebeeld in anatomische teksten, is weergegeven in Fig. 1.
Simplified anatomical diagram showing the classical lateral position of the femoral artery in relation to the femoral vein in the lies, redrawn from a number of anatomical texts.
Standaard anatomische teksten stellen dat de femorale ader achter de slagader ligt op de top van de femorale driehoek, 10 cm onder het liesligament. Onze echografisch bevindingen suggereren dat de tekening in Fig. 2 beter de werkelijke anatomische verhoudingen weergeeft.
De slagader, in plaats van lateraal aan de ader, was meer oppervlakkig. Bij de meerderheid van onze proefpersonen zagen we overlapping van de slagader over de ader binnen de femurdriehoek, ruim binnen de afstand van 10 cm tussen het ligament en de apex van de femurdriehoek. Dichter bij het liesligament was de overlappingsfrequentie minder, maar nog steeds groter dan op grond van de literatuur verwacht zou worden.
We konden geen studies vinden die de anatomische variatie binnen de femorale driehoek hebben geïmpliceerd als een bijdrage aan complicaties. In een dissectieonderzoek van Bosch et al. lag de ader bij alle 35 onderzochte kadavers op één na mediaal ten opzichte van de slagader ter hoogte van het liesligament; bij het resterende kadaver overlapte de femorale slagader de ader op dit punt volledig. Zij vonden de gemiddelde afstand van het liesligament tot waar de ader achter de slagader begint te lopen 6,6 cm (tussen 0,0-11,0 cm) en in slechts drie gevallen was deze meting minder dan 4 cm.
Wij hebben duidelijk aangetoond dat, in tegenstelling tot de standaard anatomische teksten, de gemeenschappelijke femorale slagader en de oppervlakkige femorale slagader de femorale ader bij een aanzienlijk aantal proefpersonen overlappen. Bovendien neemt de mate en frequentie van overlap van de oppervlakkige femorale slagader toe naarmate de vaten dichter bij de top van de femorale driehoek komen. Onze bevindingen kunnen afwijken van eerder werk omdat zij gebaseerd zijn op in vivo metingen.
Onze resultaten impliceren dat er slechts kleine veiligheidsmarges zijn met betrekking tot de juiste plaats voor de cannulatie. Bij een “blinde” techniek wordt de naald onder een hoek in het weefsel gebracht, waardoor de naaldtip zich mogelijk niet dicht bij de prikplaats bevindt. Onze resultaten suggereren dat de ‘veilige’ afstand van 2-4 cm onder het ligament weinig ruimte voor fouten biedt, vooral omdat klinisch onderzoek van de lies geen bruikbare voorspelling van de vasculaire anatomie opleverde.
Canulatie van de femorale vene moet zo dicht mogelijk bij het liesligament worden uitgevoerd, zodat de kans op aanprikken van de gewone of oppervlakkige femorale slagader zo klein mogelijk is. Het aanprikken van de liesslagader moet ook zo dicht mogelijk bij het liesligament plaatsvinden om onbedoelde aanprikking van de oppervlakkige liesslagader te voorkomen. Onze resultaten bevestigen de bevindingen van andere auteurs die suggereren dat anatomische oriëntatiepunten onbetrouwbaar zijn bij het lokaliseren van de femorale slagader bifurcatie . Het liesligament zelf is inderdaad slecht te palperen en neemt een variabele positie in ten opzichte van het middengedeelte van de femurkop, een gangbaar herkenningspunt dat door radiologen wordt gebruikt voor het selecteren van de juiste plaats voor het inbrengen.
Echografische geleiding van het inbrengen van de naald vermindert de incidentie van complicaties . Wij zijn van mening dat ultrasonografie vaker routinematig moet worden gebruikt, met name bij de ‘moeilijkere’ femorale vasculaire toegangsgevallen, zoals zwaarlijvige personen en personen met een coagulopathie of perifere vaatziekten. Kennis van de variaties in de anatomische relatie van deze vaten zal, naar wij hopen, de complicatiepercentages verminderen van blinde technieken die worden gebruikt om de femorale vene of de slagader te canuleeren.