Wat is trombotische micro-angiopathie (TMA)?
Trombotische micro-angiopathie (vaak kortweg TMA genoemd) is een zeldzame maar ernstige medische aandoening.
Het is een patroon van beschadigingen die kunnen optreden in de kleinste bloedvaten in veel vitale organen van uw lichaam – meestal de nieren en de hersenen.
“Microangiopathie” betekent letterlijk “klein bloedvatprobleem”.”
“Trombotisch” betekent dat er bloedstolsels in het spel zijn.
Hoe beïnvloedt TMA mijn nieren?
In de normale nieren (net als in de rest van het lichaam) bevinden zich kleine bloedvaatjes, haarvaten genoemd. Deze zijn bekleed met een glibberig laagje cellen, endotheelcellen genoemd (zie figuur 1).
Als de endotheelcellen van de haarvaten beschadigd raken, vertraagt de bloedstroom door de nier (figuur 2).
Het vloeibare deel van het bloed, plasma genaamd, helpt afvalstoffen naar de nier te stromen om via de urine uit uw lichaam te worden verwijderd. Er bevinden zich ook vaste deeltjes in het bloed, waaronder rode bloedcellen en bloedplaatjes. Rode bloedcellen vervoeren zuurstof van uw longen naar de rest van uw lichaam, waaronder de cellen van uw nieren. Bloedplaatjes moeten een beschadigd deel van het bloedvat dichtplakken, zodat het niet lekt.
Defecten in de wand van het bloedvat kunnen ruwe plekken veroorzaken die zijn als kuilen in een weg – ze kunnen het verkeer vertragen en veel schade veroorzaken. Rode bloedcellen kunnen vervormen en vervolgens barsten. Bloedplaatjes kunnen zich activeren en stolsels vormen. De brokstukken van al deze gebeurtenissen kunnen hele bloedvaten afsluiten. Uiteindelijk kunnen delen van uw nier afsterven door een gebrek aan doorbloeding, en kan uw lichaam een tekort aan rode bloedcellen en bloedplaatjes krijgen.
Hoe ziet het eruit (onder de microscoop)?
TMA veroorzaakt veranderingen in uw nier die onder een microscoop kunnen worden gezien. De foto’s hieronder tonen bloedvaten in het hoofdfilter van de nier (de glomerulus genoemd). Een gezond bloedvat ziet eruit als een cirkel met een open (wit) centrum. Vaten die door TMA zijn aangetast, zijn gevuld met een rozig materiaal, dat stolsel is. Na verloop van tijd kunnen delen van de nier afsterven door een gebrek aan bloeddoorstroming.
TMA verandert ook hoe een druppel bloed er onder een microscoop uitziet. Normaal bloed heeft volledig ronde rode bloedcellen en veel kleine bloedplaatjes. Wanneer u aan TMA lijdt, heeft uw bloed misvormde rode bloedcellen (schistocyten genaamd) en geen bloedplaatjes.
Hoe heb ik het opgelopen?
Er zijn verschillende complexe en vaak vrij ernstige ziekten die tot TMA kunnen leiden – deze staan in de onderstaande tabel vermeld. In dit artikel worden de eerste twee van deze ziekten besproken: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura en Hemolytisch Uremisch Syndroom. Gezien hun ingewikkelde namen, is het het beste om ze met de afkortingen TTP en HUS aan te duiden.
| Ziekten die TMA veroorzaken | Afkorting |
|---|---|
| TTP | |
| HUS | |
| Atypische TTP/HUS | Atypische TTP/HUS |
| Maligne Hypertensie | – |
| Disseminated Intravascular Coagulation | DIC |
| Syndroom van Hemolyse, Verhoogde Lever Enzymen, en Lage Bloedplaatjes |
HELLP |
| Scleroderma Renale Crisis | SRC |
Wat zijn TTP en HUS?
TTP ontstaat meestal wanneer bloedplaatjes te gemakkelijk aan elkaar kleven (figuur 3). Bloedplaatjes gebruiken een lijm in het plasma, von Willebrand Factor (vWF) genaamd, om zichzelf bijeen te houden in de vorm van een stolsel. De lijm kan meer of minder kleverig zijn, afhankelijk van de grootte van de moleculen – dus als de lijmmoleculen te lang worden, zullen de bloedplaatjes klonters vormen, zelfs als dat niet de bedoeling is. Gewoonlijk houdt het lichaam de vWF-lijm op precies de juiste lengte met een enzym dat ADAMTS13 heet. TTP ontstaat wanneer een tekort aan dat enzym resulteert in ongewenste stolling in de kleine bloedvaten van de nier. Het tekort kan worden veroorzaakt door een van de volgende oorzaken:
- een genetisch probleem waardoor u niet genoeg clipping-enzym kunt produceren
- een te actief immuunsysteem dat uw voorraad clipping-enzym aanvalt en vernietigt
Samengevat kan uw lichaam de vWF-lijm niet kort genoeg houden om abnormale stolsels en schade aan de kleine bloedvaten van uw lichaam te voorkomen.
In tegenstelling hiermee ontstaat HUS meestal wanneer uw lichaam wordt blootgesteld aan een bepaald type toxine (figuur 4). Het toxine is meestal afkomstig van een bacteriële infectie van de darmen. Over het algemeen moet deze infectie ernstig genoeg zijn om bloederige diarree te veroorzaken. Het gif komt in de bloedstroom terecht en beschadigt vervolgens de endotheelcellen in de nieren. Dit zet bloedplaatjes aan tot stollen en rode bloedcellen tot barsten, zoals hierboven beschreven. Om onbekende redenen komt HUS meestal eerder bij kinderen dan bij volwassenen voor.
Er zijn ook veel minder typische patronen van TTP en HUS. Artsen hebben nog niet precies vastgesteld waarom deze zich voordoen, maar ze komen meestal alleen voor bij mensen die al een andere chronische medische aandoening hebben. Voorbeelden van aandoeningen die tot deze atypische TTP en HUS kunnen leiden zijn zwangerschap, orgaantransplantatie en ziekten als HIV, lupus en kanker.
Wie kan TTP en HUS krijgen?
TTP en HUS zijn vrij zeldzaam. Een stad met 1 miljoen inwoners krijgt gemiddeld slechts 11 gevallen in een bepaald jaar. Vrouwen en zwarten hebben iets meer kans de ziekten te krijgen. Om onbekende redenen komt HUS veel vaker voor bij kinderen, en TTP vaker bij volwassenen.
Wat zijn de symptomen?
TTP, HUS, en de andere varianten van TMA hebben een aantal symptomen gemeen. Deze staan hieronder opgesomd:
| Symptoom | Reden waarom symptoom optreedt |
|---|---|
| Vermoeidheid, Duizeligheid, Kortademigheid | Laag aantal rode bloedcellen |
| Bloeduitstortingen, Tandvlees-/neusbloedingen, Kleine snijwonden bloeden veel | Laag aantal bloedplaatjes |
| Aantasting van bloedcellen in de hersenen | |
| Aantasting van de urine, Opgezwollen benen, Hoge bloeddruk | Aantasting van bloedvaten in de nieren |
| Koorts (komt vaker voor bij TTP) |
Hoe wordt de diagnose gesteld?
De diagnose TTP en HUS moet worden overwogen wanneer iemand in het ziekenhuis komt met meerdere van de hierboven genoemde symptomen. Uw arts zal een zorgvuldig lichamelijk onderzoek uitvoeren en vervolgens wat bloedonderzoek doen. De volgende testresultaten geven aanleiding tot grote bezorgdheid over TTP of HUS:
- Extreem laag aantal bloedplaatjes bij verder normale stollingsfactoren
- Mild tot matig laag aantal rode bloedcellen
- Onregelmatige nierfunctie (gemeten met een laboratoriumtest genaamd creatinine)
Uw arts kan het bloed onder een microscoop onderzoeken om te bepalen of er beschadigde rode bloedcellen zijn (bekend als schistocyten). Een positieve test bij een kind dat onlangs bloederige diarree heeft gehad, leidt tot de diagnose HUS. Een positieve test bij een volwassene maakt TTP tot de meest waarschijnlijke diagnose.
Wat is de behandeling?
TTP en HUS hebben verschillende behandelingen. Om de dood en ernstige orgaanschade te voorkomen moet TTP onmiddellijk worden behandeld met plasma-uitwisseling (PLEX) – zie figuur 5 voor een diagram. Het proces verloopt als volgt:
- Een groot infuus, een PLEX-katheter, wordt in een van uw aderen geplaatst (meestal in uw hals of lies).
- Uw bloed wordt dan vanuit die katheter via een slangetje naar een plasma-uitwisselingsmachine gevoerd.
- Het plasma (vloeibare) deel van uw bloed wordt verwijderd en vervolgens vervangen door plasma van een bloeddonor.
- Het behandelde bloed wordt teruggevoerd naar de katheter en vervolgens terug in uw lichaam.
Dit proces zorgt ervoor dat de abnormale lijm (vWF) die TTP veroorzaakt, wordt uitgewisseld voor normale vWF. De behandelingen duren meestal een paar uur elk en gaan elke 1-2 dagen door gedurende ongeveer 2 weken. Voor mensen met herhaalde episoden van TTP wordt een medicijn met de naam rituximab getest om te zien of het gebruik ervan herhaling van de ziekte kan voorkomen.
In tegenstelling hiermee verbetert HUS meestal uit zichzelf. Patiënten moeten in het ziekenhuis worden opgenomen voor vochtinname en controle terwijl de ziekte verergert. Als de nierfunctie te veel achteruitgaat, kan handmatige bloedreiniging met dialyse nodig zijn. Naarmate de veroorzakende bacteriële infectie verdwijnt, verlaat het toxine het lichaam en beginnen de symptomen van HUS te verbeteren.
In veel van de meer atypische TTP/HUS ziektepatronen is de optimale behandeling nog niet gestandaardiseerd. Deze worden vaak (net als TTP) behandeld met plasmavervanging, maar hierover bestaat momenteel discussie.
Wat zijn de kansen dat ik beter word?
TTP was ooit fataal in 90% van de personen die de ziekte ontwikkelden. Nu er plasmavervanging beschikbaar is, kan de overlevingskans oplopen tot 80%. In veel gevallen zal de schade aan de bloedvaten in de nieren en de hersenen na verloop van tijd omkeren.
HUS heeft een goede prognose. Tijdens de actieve fase van de ziekte kan het nierfalen vaak zo ernstig zijn dat handmatige bloedreiniging met dialyse nodig is. Gelukkig is dit meestal tijdelijk. In feite keert de nierfunctie bijna altijd binnen enkele maanden terug naar het normale bereik.