Topische niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, of NSAID’s zoals we ze gewoonlijk noemen, zijn al meer dan 25 jaar een waardevolle toevoeging aan de farmaceutische arena voor de oogheelkunde.
In het lichaam werken NSAID’s ontstekingsremmend en pijnstillend door de cyclooxygenase (COX)-enzymen te remmen. Deze enzymen katalyseren de omzetting van arachidonzuur in prostaglandinen en thromboxanen – beide krachtige ontstekingsremmers. oewel NSAID’s niet zo’n krachtige ontstekingsremmers zijn als corticosteroïden, hebben ze toch een aanzienlijk vermogen om de pijn te verlichten en de tekenen van oogontsteking te verminderen, waaronder postoperatieve cellen en flare in de voorste oogkamer.1,2
De eerste topische NSAID’s
De eerste commercieel verkrijgbare topische NSAID die door de FDA werd goedgekeurd was Ocufen (flurbiprofen natrium 0,03%, Allergan) in 1986. De enige indicatie voor Ocufen was het remmen van intraoculaire miosis tijdens cataractextractie. Maar artsen die dit geneesmiddel gebruikten, realiseerden zich al snel dat het een bijkomend voordeel had – Ocufen hielp ook een deel van de ontsteking en pijn na de operatie onder controle te houden.
Toen Voltaren (diclofenac-natrium 0,1%, Novartis Ophthalmics) in 1991 werd goedgekeurd, was dit het eerste topische NSAID met een specifieke indicatie voor postoperatieve pijn. Vervolgens werd Acular (ketorolac tromethamine 0,5%, Allergan) eind 1992 door de FDA goedgekeurd. Acular werd aanvankelijk goedgekeurd voor de behandeling van seizoensgebonden allergische conjunctivitis, maar werd later ook goedgekeurd voor postoperatieve ontstekingen.
NSAID’s in de oogzorg
Primaire zorgoptometristen gebruiken deze klasse van geneesmiddelen veel minder vaak dan onze chirurgische tegenhangers in de oogheelkunde – vooral omdat de goedgekeurde indicatie voor deze geneesmiddelen bijna uitsluitend voor de behandeling van postoperatieve complicaties is. Topische NSAID’s worden momenteel aanvaard als de standaardbehandeling voor postoperatieve cataractchirurgie, samen met profylactische antibiotica en corticosteroïden.3
Echter, er zijn een aantal off-label toepassingen voor topische NSAID’s, zoals tijdelijke verlichting van oculaire pijn ten gevolge van oppervlakkige cornea insult. Door hun vermogen om prostaglandinesynthese te remmen, helpen deze geneesmiddelen om de pijncyclus snel en effectief te doorbreken.2
NSAID’s worden onder andere gebruikt voor hoornvliesschaafwonden, vreemde voorwerpen in het hoornvlies, terugkerende hoornvlieserosies en chemische keratitis. Bovendien zijn veel optometristen actief betrokken bij de comanagement van chirurgische patiënten. et is dus belangrijk om het juiste gebruik van topische NSAID’s te begrijpen, inclusief de juiste dosering en mogelijke bijwerkingen. Kennis van de eigenschappen van deze geneesmiddelen kan ons ook helpen betere beslissingen te nemen over de keuze en aanbeveling van geneesmiddelen.
Prolensa en Ilevro zijn de nieuwste opties
voor lokale pijnbestrijding na
cataractextractie.
New Kids on the Block
In de loop der jaren hebben verbeterde formuleringsstrategieën geresulteerd in een hogere werkzaamheid en een lagere dosering voor deze klasse geneesmiddelen, waardoor gemakkelijkere en effectievere schema’s mogelijk zijn geworden. Meer recentelijk heeft de FDA twee nieuwe NSAID’s goedgekeurd, Prolensa (bromfenac-natrium 0,07%, Bausch + Lomb) en Ilevro (nepafenac 0,3%, Alcon). rolensa. Broomfenacnatrium is een populaire NSAID keuze sinds 2005, toen Xibrom (Bausch + Lomb) voor het eerst werd geïntroduceerd in de Verenigde Staten. De halogenering van de bromfenac molecule met broom wordt verondersteld de potentie en de penetratie in het oogweefsel te verhogen. Prolensa bevat in feite een iets lagere concentratie bromfenac dan zijn voorgangers (Bromday en Xibrom bevatten beide 0,09%). Evenals de vorige formuleringen is het geconserveerd met 0,005% benzalkoniumchloride (BAK).
Prolensa is geïndiceerd voor de behandeling van postoperatieve ontsteking en vermindering van oculaire pijn bij patiënten die een cataractoperatie hebben ondergaan.4 De pH van Prolensa is 7,8, wat fysiologisch neutraler is dan die van Xibrom of Bromday (beide 8,3).4-6 Volgens de fabrikant maakt deze pH-wijziging het bromfenacmolecuul meer lipofiel en verbetert het de penetratie door de cornea.7
Hoewel er momenteel geen vergelijkende onderzoeken zijn tussen Prolensa en Bromday, is van beide eenmaal daagse formuleringen aangetoond dat ze effectief zijn bij het beheersen van postoperatieve ontstekingen bij cataractpatiënten.8
– Ilevro. Ilevro van Alcon is een nieuwere versie van Nevanac (nefafenac-natrium 0,1%, Alcon). Nepafenac is een prodrug van de krachtigere ontstekingsremmer amfenac.9 In het lichaam worden prodrugs omgezet in een actievere drugstoestand via enzymatische processen.10 Omdat nepafenac een lipofiel, neutraal molecuul is, hebben sommige onderzoekers de hypothese dat het een grotere hoornvliespermeabiliteit heeft dan andere NSAID’s met een zure structuur.9,11,12
Ilevro is geïndiceerd voor de behandeling van pijn en ontsteking die gepaard gaan met cataractchirurgie.13 In klinische studies was Ilevro, eenmaal daags gedoseerd, superieur aan het middel dat de ontsteking volledig oploste op dag 14 na de operatie.14 In een vergelijkbare studie bleek Ilevro, eenmaal daags gedoseerd, gelijkwaardig aan Nevanac, TID gedoseerd.15 Zowel Ilevro als Nevanac worden geconserveerd met 0,005% BAK.
Naast een 200% hogere concentratie van het actieve geneesmiddel dan zijn voorganger (0,3% vs. 0,1%), heeft Ilevro nog een aantal andere gunstige eigenschappen in vergelijking met Nevanac. Het heeft een lagere pH (6,8 vs. 7,4), een kleinere molecuulgrootte en lost sneller op wanneer het op het oogoppervlak wordt aangebracht.16 Ook bevat het verschillende inactieve bestanddelen die het comfort, de verdraagbaarheid en de contacttijd met het oogoppervlak kunnen helpen verbeteren – waaronder guargom, propyleenglycol en carboxymethylcellulose.13
Hoewel NSAID’s niet tot de klassen van geneesmiddelen behoren die het vaakst door optometristen worden voorgeschreven, zijn ze een waardevolle aanvulling op ons farmaceutisch arsenaal en een cruciaal onderdeel van de postoperatieve cataractbehandeling. ovendien helpen NSAID’s bij het onder controle houden van intraoperatieve miosis, pijn, inflammatoire chirurgische complicaties, en misschien zelfs iatrogeen cystoïd macula-oedeem.17 Om onze patiënten beter van dienst te kunnen zijn en beter te kunnen communiceren met onze oogheelkundige collega’s, is een grotere bekendheid met de nieuwste middelen essentieel.
Drs. Kabat en Sowka zijn adviseurs van Alcon. Zij hebben geen direct financieel belang in een van de genoemde producten.
1. Henderson BA, Gayton JL, Chandler SP, et al. Veiligheid en werkzaamheid van bromfenac ophthalmic solution (Bromday) eenmaal daags gedoseerd tegen postoperatieve oogontsteking en pijn. Oogheelkunde. 2011 Nov;118(11):2120-7.
2. Donnenfeld ED, Nichamin LD, Hardten DR, et al. Twice-daily, preservative-free ketorolac 0.45% for treatment of inflammation and pain after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2011 Mar;151(3):420-6.
3. American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Panel. Richtlijnen voor geprefereerde praktijkpatronen. Cataract in het volwassen oog. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2011. Beschikbaar op: www.aao.org/ppp. Geraadpleegd op 23 mei 2013.
4. Prolensa . Tampa, Fla: Bausch + Lomb Incorporated; 2013.
5. Bromday . Irvine, Calif.: ISTA Pharmaceuticals, Inc.; 2010.
6. Xibrom . Irvine, Calif.: ISTA Pharmaceuticals, Inc.; 2005.
7. Baklayan GA. 24-hour evaluation of the ocular pharmacokinetics of (14)C-labeled low-concentration, modified bromfenac ofhthalmic solution following topical instillation into the eyes of New Zealand white rabbits. ARVO Meeting Abstracts; 5 mei 2013. 54:123.
8. Gow JA, Goldberg DF, Peace JH, et al. Integrated phase III clinical trials of low-concentration, modified bromfenac ophthalmic solution dosed once daily for cataract surgery. Gepresenteerd op de American Academy of Ophthalmology, Chicago. 11 november 2012. Poster: PO005.
9. Gamache DA, Graff G, Brady MT, et al. Nepafenac, een uniek niet-steroïdaal prodrug met potentieel nut bij de behandeling van door trauma veroorzaakte oogontsteking. I. Beoordeling van de anti-inflammatoire werkzaamheid. Ontsteking. 2000 Aug;24(4):357-70.
10. Rautio J, Kumpulainen H, Heimbach T, et al. Prodrugs: design and clinical applications. Nat Rev Drug Discov. 2008 Mar;7(3):255-70.
11. Acosta MC, Luna C, Graff G, et al. Comparative effects of the nonsteroidal anti-inflammatory drug nepafenac on corneal sensory nerve fibers responding to chemical irriation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007 Jan;48(1):182-8.
12. Walters T, Raizman M, Ernest P, et al. In vivo farmacokinetiek en in vitro farmacodynamiek van nepafenac, amfenac, ketorolac, en bromfenac. J Cataract Refract Surg. 2007 Sep;33(9):1539-45.
13. Ilevro . Ft. Worth, Texas: Alcon Laboratories Incorporated; 2013.
14. Alcon Research. Bevestigend onderzoek nepafenac 0,3%. NLM Identifier: NCT01109173. Beschikbaar op: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01109173. Geraadpleegd op 23 mei 2013.
15. Alcon Research. Nepafenac 0,3% twee studie. NLM Identifier: NCT01318499. Beschikbaar op: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01318499. Accessed May 23, 2013.
16. Goldman DA. Ilevro–Dit is niet uw vaders NSAID. Ophthalmology Web. Beschikbaar op: www.ophthalmologyweb.com/Featured-Articles/136201-Ilevro-This-Isn-t-Your-Father-s-NSAID/. Accessed May 20, 2013.
17. Miyake K, Ota I, Miyake G, Numaga J. Nepafenac 0.1% versus fluorometholone 0.1% for preventing cystoid macular edema after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2011 Sep;37(9):1581-8.