Inleiding
Pneumothorax, de ophoping van gas in de pleuraholte, wordt veroorzaakt door een trauma, door infectieuze processen zoals tuberculose, of ontstaat spontaan. Spontane pneumothorax ontstaat ofwel op basis van andere onderliggende pathologie, zoals cystische fibrose, emfyseem en bindweefselaandoeningen, of wordt als primair beschouwd als geen van deze predisposities aanwezig is. Bij primaire spontane pneumothorax (PSP) zijn bij de meeste patiënten macroscopisch zichtbare zwakke plekken op het viscerale borstvlies (zogeheten blebs of bullae) aanwezig, die vaak bilateraal zijn.
PSP komt tot 10 maal vaker bij mannen dan bij vrouwen voor, met een jaarlijkse incidentie van ongeveer 20/100000 patiënten per jaar. Risicofactoren zijn een lange gestalte en een lage body mass index. Roken is ook een extrinsieke risicofactor.
Pathofysiologie
Hoewel PSP wordt gedefinieerd als een ziekte die voorkomt zonder aanwijsbare etiologie, wordt het toch geassocieerd met bepaalde structurele veranderingen van de long en het borstvlies. Typisch zijn de aanwezigheid van blebs en bullae, meestal in de apicale gebieden van de longen. In sommige gevallen kan histologisch een aspecifiek chronisch ontstekingsproces van de distale luchtwegen worden vastgesteld.
Klinische presentatie en evaluatie
De typische patiënt is een lange, dunne, mannelijke adolescent, die klaagt over plotseling optredende scherpe pijn op de borst, die soms gepaard gaat met inspannende activiteit. De patiënt kan tachypneu vertonen, maar meestal is er geen klinisch waarneembare cyanose. Een zorgvuldige anamnese over openlijke of mogelijk occulte eerdere pneumothoraces moet worden afgenomen, samen met een familiegeschiedenis van bindweefselaandoeningen. Als de patiënt klinische criteria voor het syndroom van Marfan vertoont, kan een cardiologisch consult en echocardiografie aangewezen zijn. In bepaalde gevallen moeten infectieuze en chronische ziekten zoals tuberculose en cystische fibrose worden overwogen en uitgesloten. De vitale functies worden beoordeeld en bij tekenen van dyspneu, tachypneu of lage zuurstofverzadiging moet onmiddellijk extra zuurstof worden toegediend.
PPA en laterale röntgenfoto’s van de borst worden gemaakt om een pneumothorax vast te stellen. De ernst van de pneumothorax bepaalt, samen met de symptomen van de patiënt, de meest geschikte behandeling.
Het aantal afwijkingen dat op de röntgenfoto’s van de gewone borstkas wordt gevonden (pleurale verdikking: blebs/bullae; pleurale onregelmatigheden en pleurale verklevingen) correleert met het algehele risico van recidief.
De meeste artsen reserveren een computertomografie (CT) van de borstkas voor patiënten die zich presenteren met een recidiverende pneumothorax.
Behandeling
Er is geen universele consensus over de behandeling van PSP. Het totale recidiverisico voor PSP is 30, 62 en 82% na respectievelijk de eerste, tweede en derde episode. Daarom lijkt niet-operatief beheer met ofwel observatie voor kleine pneumothoraces, of catheter/chest tube drainage bij symptomatische patiënten rationeel voor de eerste presentatie. Operatief ingrijpen is gerechtvaardigd bij patiënten die meer dan één pneumothorax-episode hebben, of bij personen die van plan zijn om risicovolle activiteiten te ondernemen (zoals bijvoorbeeld vliegen of duiken). Bovendien zijn bullae of blebs op diagnostische beeldvorming een dwingende reden voor resectie en pleurodesis, aangezien het recidiefpercentage bij deze patiënten hoger is. Een consensusverklaring over de behandeling van specifieke klinische scenario’s van primaire spontane pneumothorax is gepubliceerd en kan als leidraad dienen.
De operatieve behandeling bestaat uit resectie van alle geïdentificeerde blebs of bullae, samen met pleurodesis of pleurectomie van de apicale pleurale holte.
Blaasresectie en pleurodesis via thoracoscopie of mini-thoracotomie zijn even effectief gebleken wat betreft recidiefpercentage, complicatiepercentage en postoperatieve verblijfsduur, hoewel de patiënttevredenheid na thoracoscopie hoger bleek te zijn.
Het is interessant dat blebs of bullae slechts in 71% van de gevallen worden gevonden op het moment van de operatie, en dat de werkelijke plaats van het luchtlek slechts in 26% van de gevallen wordt geïdentificeerd. Er is controverse over de vraag of apicale longresectie “blind” moet worden uitgevoerd als geen viscerale pleurale afwijkingen worden geïdentificeerd.
Er is ook controverse over de vraag of asymptomatische contralaterale blebs die op CT worden gevonden, de chirurg ertoe moeten aanzetten bilaterale resectie en pleurodesis uit te voeren. In één studie daalde het risico van recidiverende pneumothorax echter van 17% tot 0% wanneer de procedure gelijktijdig aan beide zijden werd uitgevoerd gedurende een follow-up periode van 18 maanden. Bovendien, in een pediatrische studie, presenteerden alle kinderen met CT-bewezen blebs die niet aan die kant werden geopereerd zich uiteindelijk met een recidief .
Hoewel het gereseceerde weefsel een verscheidenheid aan macroscopische en microscopische veranderingen kan vertonen, veranderden de histolopathologische resultaten de daaropvolgende klinische therapie niet in een studie over 64 gevallen . Daarom is het nut van het opsturen van de gereseceerde longmonsters voor histologische analyse in gevallen met typische PSP op zijn minst discutabel.
Thoracoscopische Techniek
De patiënt wordt in de contralaterale decubituspositie aan de symptomatische zijde geplaatst. Gewoonlijk wordt een 3-trocar techniek uitgevoerd. In de meeste gevallen worden instrumenten en optieken van 5 mm gebruikt, vooral omdat deze meer grip op het weefsel bieden dan instrumenten van 3 mm. De eerste trocar wordt in de 5e of 6e intercostale ruimte op de mid-axillaire lijn geplaatst. Het longoppervlak wordt geïnspecteerd, en de andere trocars worden geplaatst afhankelijk van de plaats van eventuele duidelijke blebs. Omdat deze meestal apicaal worden aangetroffen, kan door deze laag in de borstkas te plaatsen gewoonlijk voldoende werkruimte worden vrijgemaakt en wordt ook de pleurodesis van het bovenste gedeelte van de hemithorax vergemakkelijkt. Als de chirurg van plan is de blebectomie/longresectie uit te voeren met een endoscopisch nietapparaat, moet een trocar van voldoende diameter strategisch worden geplaatst, met name rekening houdend met de afstand van de hoek die uitgaat van de kaken van het nietapparaat als een hoek gewenst of noodzakelijk is om het weefsel te bereiken. De thoracoscoop moet een optische hoek van 30° of 45° hebben om een adequate inspectie van alle structuren mogelijk te maken.
Selectieve longintubatie is geen vereiste, maar in één studie is gebleken dat dit mogelijk de operatietijd en het aantal intraoperatieve complicaties vermindert. In de meeste gevallen kan het insuffleren van de pleurale ruimte met kooldioxide bij een druk rond of iets boven PEEP de werkruimte optimaliseren.
Eerst worden alle longkwabben en de pleurale oppervlakken beoordeeld op blebs en bullae, evenals op andere afwijkingen (figuur 1). De meeste chirurgen geven de voorkeur aan het gebruik van een endoscopisch nietapparaat voor de resectie van de laesies (figuur 2), hoewel ook endoscopische lusverbindingen en endoscopisch hechten zijn voorgesteld. Zodra identificeerbare blebs en bullae zijn weggesneden, wordt pleurodesis of pleurectomie verricht. Voor pleurodesis kan een gaasspons of een steriel elektrocauteriekussentje worden gebruikt, waarmee vooral het bovenste deel van de pleurale holte wordt geschraapt. Sommige chirurgen vullen de mechanische pleurodesis aan met een scleroserend middel zoals minocycline, tetracycline of talk. Het pariëtale borstvlies kan ook worden gestript door het met een haakcauterium in de lengterichting in te snijden, vervolgens het losse uiteinde met een grijper vast te pakken en het borstvlies rond het instrument “op te rollen” (figuur 3). Pleurectomie en pleurodesis zijn even doeltreffend gebleken. Een thoraxslang wordt via een van de poortopeningen geplaatst en gedurende 24-48 uur afgezogen om ervoor te zorgen dat de long volledig is uitgezet en dat het viscerale oppervlak aan de borstwand kleeft.
Figuur 1: Een bleb (lange pijl) is zichtbaar op de linkeronderkwab bij een adolescent met recidiverende pneumothorax. Er is ook een fibrineuze streng (korte pijl) te zien die naar de apex van de bovenste kwab leidt, waar een gebied met littekenvorming in het borstvlies werd aangetroffen als gevolg van een eerder gescheurde bloeding.
Figuur 2: De bloeding in de onderste kwab wordt weggenomen met behulp van het endochirurgische nietapparaat.
Figuur 3: In dit geval werd een pleurectomie uitgevoerd door het borstvlies in de lengterichting in te snijden met een elektrocauterisatie, de vrije rand vast te pakken en deze op de grijper “op te rollen”.
Postoperatieve zorg en complicaties
Het recidiefpercentage is significant hoger bij patiënten die alleen een blebectomie ondergaan in vergelijking met patiënten die tegelijkertijd een blebectomie en pleurodesis ondergaan. Over het algemeen wordt een postoperatief recidiefpercentage van ongeveer 5% gemeld. Andere complicaties op lange termijn zijn zeldzaam. Hoewel er weinig gegevens zijn over wanneer een vliegreis veilig is na een chirurgische behandeling van een spontane pneumothorax, stellen de meeste instanties voor ten minste 2 weken te wachten nadat de radiografie is verdwenen.
Samenvatting
De behandeling van recidiverende spontane pneumothorax bestaat uit chirurgische resectie van blebs en bullae met gelijktijdige pleurodesis of pleurectomie. Hoewel de thoracoscopische benadering minstens even veilig en doeltreffend is als de open benadering, wordt deze geassocieerd met een hogere postoperatieve algemene tevredenheid van de patiënt.
1. Grundy S, Bentley A, Tschopp J. Primaire spontane pneumothorax: een diffuse aandoening van het borstvlies. Respirateion 2012;83:185-9
2. MacDuff A, Arnold A, Harvey J: Beheer van spontane pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65:ii18-ii31
3. Ayed AK1, Chandrasekaran C, Sukumar M. Video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax: clinicopathological correlation. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29:221-5
4. Ganesalingam R1, O’Neil RA, Shadbolt B, Tharion J. Radiologische voorspellers van recidiverende primaire spontane pneumothorax na niet-chirurgisch management. Heart Lung Circ 2010;19:606-10
5. Gobbel W. Spontane pneumothoorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;46:331-45
6. Baumann MH1, Strange C, Heffner JE et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;119:590-602
7. Foroulis CN1, Anastasiadis K, Charokopos N et al. A modified two-port thoracoscopic technique versus axillary minithoracotomy for the treatment of recurrent spontaneous pneumothorax: a prospective randomized study. Surg Endosc 2012;26:607-14
8. Chou SH1, Li HP, Lee JY, Chang SJ et al. Is profylactische behandeling van contralaterale blebs bij patiënten met primaire spontane pneumothorax geïndiceerd? J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1241-5
9. Nathan N1, Guilbert J, Larroquet M et al. Doeltreffendheid van detectie van blebs voor preventieve chirurgie bij idiopathische spontane pneumothorax bij kinderen. World J Surg 2010;34:185-9
10. Khan OA1, Tsang GM, Barlow CW, Amer KM. Routine histologische analyse van gereseceerd longweefsel in primaire spontane pneumothorax – is het gerechtvaardigd? Heart Lung Circ 2006;15:137-8
11. Cheng YL, Huang TW, Lee SC, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery using single-lumen endotracheal tube anaesthesia in primary spontaneous pneumothorax. Respirology 2010;15:855-9
12. Liu YH, Chao YK, Wu YC et al. Bullae ablation in primary spontaneous pneumothorax. World J Surg 2009;33:938-42
13. Cheng YJ, Kao EL. Prospective comparison between endosuturing and endostapling in treating primary spontaneous pneumothorax. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2004;14:274-7
14. Chen J, Hsu H, Huang P et al. Thoracoscopic Pleurodesis for Primary Spontaneous Pneumothorax With High Recurrence Risk: A Prospective Randomized Trial. Ann Surg 2012;255:440-5
15. Loubani M, Lynch V. Video assisted thoracoscopic bullectomy and acromycin pleurodesis: an effective treatment for spontaneous pneumothorax. Respir Med 2000;94: 888-90
16. Sakurai H. Videothoracoscopische chirurgische benadering voor spontane pneumothorax: overzicht van de relevante literatuur. World J Emerg Surg. 2008;3:23
17. Cheatham ML1, Safcsak K. Air travel following traumatic pneumothorax: when is it safe? Am Surg 1999;65:1160-4
Author
Oliver J. Muensterer, MD, PHD
Division of Pediatric Surgery
New York Medical College,
Valhalla, NY 10595