Introductie
Chirurgische incisie en drainage is een gebruikelijke procedure die wordt uitgevoerd door een opgeleide arts om een exsudaat (pus) uit een fasciale ruimte in het hoofd-halsgebied af te voeren. De procedure omvat zowel scherpe als stompe chirurgische dissectie, irrigatie, mogelijke plaatsing van een drainagebuis en hechting. In sommige gevallen wordt geadviseerd het exsudaat vóór de scherpe dissectie steriel op te vangen voor kweek en gevoeligheidsanalyse van het exsudaat.
Achtergronden
De chirurgische incisie- en drainagetechniek wordt uitgevoerd door clinici met een chirurgische achtergrond. De complexiteit van de ingreep is vaak bepalend voor de vraag of deze door een huisarts of een chirurg moet worden uitgevoerd. Een grondig begrip van de plaatselijke anatomie, kennis van de medische en tandheelkundige problemen van de patiënt, radiografische interpretatie en chirurgische bekwaamheid zijn noodzakelijke modaliteiten voor een goede behandeling van de patiënt. Indien een van deze aspecten beperkt is of in het gedrang komt, kunnen de risico’s en complicaties voor de patiënt ernstig zijn. Bijvoorbeeld, het maken van een buccale vestibulaire incisie grenzend aan het mandibulaire eerste en tweede premolaar gebied zonder rekening te houden met de locatie van het mentale foramen en de neurovasculaire bundel, kan leiden tot anesthesie (volledige gevoelloosheid) van de lip, kin en gingiva van de patiënt aan die kant.
Onderzoek
In een artikel van Martin et al 1 ontdekten de auteurs dat drainage van een odontogeen abces de duur van de antibioticatherapie bij de meeste patiënten kan verkorten tot ongeveer 2 à 3 dagen. Deze studie helpt het concept te versterken dat “verwijdering van de bron” van de infectie, door chirurgische incisie en drainage (eventueel gecombineerd met extractie) een snellere oplossing van de infectie mogelijk maakt met minder behoefte aan langdurige antibiotische therapie.
Procedure
Voordat een chirurgische incisie en drainage bij een patiënt worden uitgevoerd, moeten een grondige medische en klinische anamnese en een gedetailleerd klinisch onderzoek worden uitgevoerd. 2 Röntgenfoto’s zijn nuttig om de mogelijke tandheelkundige oorsprong van de laesie te bepalen. Als de platte beelden onduidelijk of niet diagnostisch zijn voor de bron van de infectie, kan een meer gedetailleerde radiografie noodzakelijk zijn. Kennis van de regionale anatomie is van cruciaal belang om iatrogene complicaties (veroorzaakt door de clinicus) als gevolg van het uitvoeren van de incisie en drainage procedure te vermijden.
De totale procedure kan in de volgende volgorde worden samengevat:
- Het maken van een chirurgisch plan voor drainage van de laesie in de meest “afhankelijke” positie (apex van de abcesvorming).
- Er moet tijdens de gehele procedure goed worden afgezogen.
- Palpatie van de plaats van exsudaatverzameling of abcesvorming.
- Toediening van lokaal anestheticum moet bestaan uit regionale blokken, waarbij de plaats van exsudaatverzameling in eerste instantie moet worden vermeden en vervolgens oppervlakkige injectie op de geplande incisieplaats. Het is niet nodig om plaatselijk verdovingsmiddel in het abces te injecteren.
- Met een nieuw/steriel chirurgisch mesje nr. 15 maakt u een scherpe incisie van 1 cm (of minder) op de meest afhankelijke plaats van exsudaatopvang, door zowel de mucosa- als de submucosale weefsellagen heen.
- Vervolgens voert u met een rechte of licht gebogen hemostaat een stompe dissectie in de laesie uit, waarbij u de wond in- en uitgaat met de snavels van de hemostaten in een “gesloten” positie en met constante afzuiging om aspiratie van het exsudaat te voorkomen.
- Irigeer de open operatiewond met ongeveer 50 cc steriele zoutoplossing en zuig constant om aspiratie te voorkomen.
- Zo nodig brengt u een 0,5 cm Penrose drain in de operatieplaats in en bevestigt u deze aan de mucosa met een 3.0 zijden hechtdraad om restdrainage mogelijk te maken. Snijd de Penrose drain op de juiste lengte af om occlusale interferentie te voorkomen.
- Als een drain is geplaatst, moet deze dagelijks worden gecontroleerd en worden verwijderd als er geen residuele drainage meer aanwezig is – over het algemeen tussen 24 en 72 uur.
- Plaats gaasjes op de operatieplaats en geef de patiënt extra steriele gaasjes om te gebruiken tot hemostase postoperatief is bereikt.
Note: In sommige gevallen waarin een kweek- en gevoeligheidstest vereist is (bijv, voor resistent chronisch abces dat refractair is voor empirische antibiotische therapie), kan aspiratie van de laesie noodzakelijk zijn. Dit wordt gedaan met een steriele 16 of 18 Ga naald bevestigd aan een 5 cc injectiespuit. De stappen 1 tot en met 4 worden uitgevoerd, gevolgd door het inbrengen van de naald op de plaats waar het exsudaat wordt opgevangen en het opzuigen van een klein monster voor onderzoek.
Betwistbare kwesties
Een van de meest voorkomende twistpunten in verband met deze procedure is de vraag of eerst met empirische antibioticatherapie moet worden begonnen en of het trekken van de tand of chirurgische incisie en drainage moet worden uitgesteld. Het doel van elke clinicus die te maken krijgt met een patiënt met een odontogeen abces, moet zijn om de bron van de infectie te verwijderen.2 Dit betekent niet altijd het trekken van de tand of kies, maar kan een pulpectomieprocedure inhouden in combinatie met plaatselijke incisie en drainage. Een adequate antibioticatherapie – inclusief een adequate dosering en toedieningsinterval – is ook een belangrijke aanvulling op het algehele succes van de therapie.