Substance-Induced Psychotic Disorders and Schizophrenia: Pathophysiological Insights and Clinical Implications

De relatie tussen stoornissen in middelengebruik en schizofrenie intrigeert onderzoekers en clinici in de geestelijke gezondheidszorg al lange tijd. De prevalentie van stoornissen in het gebruik van middelen bij mensen met schizofrenie is aanzienlijk hoger dan in de algemene bevolking, en verschillende middelen kunnen psychose veroorzaken tijdens intoxicatie of ontwenning. Hoe kan men schizofrenie onderscheiden van een door middelen veroorzaakte psychotische stoornis? Als mensen een psychose ontwikkelen in de context van middelengebruik, wat zegt ons dat dan over de etiopathofysiologie en de waarschijnlijke prognose en uitkomst? In de DSM-5 is het onderscheid tussen een door middelen veroorzaakte psychose en schizofrenie gebaseerd op het voortduren van de psychose langer dan 1 maand na de laatste blootstelling aan de betrokken stof (1); het criterium van 1 maand is enigszins arbitrair, maar is gebaseerd op een uitgebreid overzicht van relevante gegevens.

Hoewel er verschillende pogingen zijn gedaan om cross-sectioneel diagnostisch onderscheid te maken tussen door middelen veroorzaakte psychotische stoornissen en schizofrenie met comorbide middelengebruik (2, 3), is er een relatieve schaarste aan gegevens over hoe een door middelen veroorzaakte psychotische stoornis zich ontwikkelt en of de uitkomst wordt beïnvloed door de specifieke stof in kwestie. In dit nummer van het tijdschrift doen Kendler en collega’s (4) verslag van een Zweeds nationaal register-gebaseerd onderzoek waarin zij 7.606 personen evalueerden die een indexregisterdiagnose van een door middelen geïnduceerde psychotische stoornis hadden en zij beoordeelden hun diagnostische evolutie over een gemiddelde van 7 jaar, alsook hoe dat verband hield met hun arbeidsverleden. Bovendien verkregen de auteurs diagnostische gegevens over eerste-, tweede- en derdegraads verwanten van deze personen uit verschillende nationale registers en onderzochten hoe individuele diagnostische uitkomsten verband hielden met familiair risico op alcohol- of drugsmisbruik en niet-affectieve psychose. Elf procent van deze personen met een indexdiagnose van een door middelen veroorzaakte psychotische stoornis ontwikkelde zich tot schizofrenie. Zowel de aard van het misbruikte middel (cannabis > stimulerende middelen > alcohol) als de ernst van het middelengebruik bleken van invloed te zijn op het cumulatieve risico om door te groeien naar schizofrenie (bijv, 18% voor cannabis-geïnduceerde psychotische stoornis en 4,7% voor alcohol-geïnduceerde psychotische stoornis).

De 7.606 individuen met substantie-geïnduceerde psychotische stoornissen vertoonden als groep een grote verhoging in familiale risicoscores voor zowel alcoholgebruik als drugsmisbruik en een bescheiden verhoging in de familiale risicoscore voor niet-affectieve psychose (in vergelijking met die gerapporteerd in de algemene bevolking). De auteurs stelden verder significante verschillen vast tussen de 11% die overgingen naar schizofrenie en de 89% die dat niet deden. Terwijl er geen verschil was in de familiale risicoscores voor alcoholgebruik en drugsmisbruik tussen degenen die overgingen naar schizofrenie en degenen die dat niet deden, hadden de 11% die overgingen naar schizofrenie significant hogere familiale risicoscores voor niet-affectieve psychose dan de 89% die dat niet deden. Ook bleek de familiaire risicoscore voor niet-affectieve psychose bij degenen die overstapten naar schizofrenie identiek te zijn aan de risicoscore die in de literatuur wordt gerapporteerd voor personen met een indexdiagnose schizofrenie. Tenslotte was de kans op vervroegde pensionering door de Zweedse Sociale Verzekeringsinstantie (een indicatie dat hun werkcapaciteit naar schatting blijvend of op lange termijn verminderd is) significant groter bij personen met een door middelen veroorzaakte psychotische stoornis die overging naar schizofrenie dan bij personen die niet overgingen naar schizofrenie.

De etiopathofysiologische implicaties van deze bevindingen zijn diepgaand. Ze geven aan dat personen met door middelen veroorzaakte psychotische stoornissen die overgaan in schizofrenie, dezelfde genetische kwetsbaarheid hebben voor het ontwikkelen van de aandoening als personen met schizofrenie zelf (identiek familiair risico voor niet-affectieve psychose) en ook een vergelijkbaar arbeidsverleden hebben (kans op vervroegde pensionering); deze beide groepen verschillen significant van patiënten met door middelen veroorzaakte psychotische stoornissen die niet overgaan in schizofrenie. De implicatie is dat hoewel middelengebruik (voornamelijk cannabis en stimulerende middelen) de klinische expressie en het beloop van schizofrenie kan wijzigen, het geen schizofrenie veroorzaakt, zelfs niet bij personen die een psychose hebben ontwikkeld als gevolg van dergelijk middelengebruik.

Deze resultaten zijn consistent met bevindingen uit verschillende recente onderzoeken naar de uitkomst van door middelen veroorzaakte psychotische stoornissen uit verschillende landen (5-9). Hoewel de mate van progressie naar schizofrenie kan verschillen tussen deze steekproeven van patiënten met door middelen veroorzaakte psychotische stoornissen, is er een opvallende overeenkomst in de algemene patronen en implicaties. Psychose veroorzaakt door cannabis of stimulerende middelen heeft een grotere kans om tot schizofrenie te leiden dan psychose veroorzaakt door alcohol. Opgemerkt moet worden dat de kans op misbruik van cannabis en stimulerende middelen bij schizofreniepatiënten aanzienlijk groter is dan bij alcoholmisbruik in de algemene bevolking (10). Samen ondersteunen de gegevens de conclusie van de auteurs: “Schizofrenie na een door drugs veroorzaakte psychotische stoornis is beter te verklaren als een door drugs veroorzaakte stoornis bij zeer kwetsbare personen dan als een syndroom dat voornamelijk wordt veroorzaakt door blootstelling aan drugs.”

Zoals bij elke analyse op basis van nationale registers, moeten de bevindingen van deze studie worden beschouwd in de context van de beperkingen die aan registers zijn verbonden. De betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van de informatie die door een groot aantal clinici over verschillende perioden in deze registers wordt geregistreerd, kan variëren. Het verzamelen van informatie uit verschillende registers met uiteenlopende structuren en doeleinden en verschillende methoden voor het verzamelen en registreren van informatie is onderhevig aan potentiële fouten. Bovendien moet de populatie waarop deze bevindingen en hun implicaties redelijkerwijs kunnen worden toegepast, nauwkeurig worden onderzocht. De definities van de ICD-8, ICD-9 en ICD-10 van door drugs veroorzaakte psychotische stoornissen (de basis voor de identificatie van de steekproef) verschillen, net als de criteria voor schizofrenie in deze drie edities van de ICD, en deze definities verschillen op hun beurt aanzienlijk van die in de DSM-5. Er is in feite een significant verschil tussen de definities van de DSM-5 en de ICD-10 (en ook de ICD-11) van een door middelen veroorzaakte psychotische stoornis: Terwijl in de DSM-5 de loutere aanwezigheid van psychotische symptomen in combinatie met recente blootstelling aan een misbruikte stof voldoende is, moet in de ICD-10 en ICD-11 de ernst van dergelijke psychotische symptomen duidelijk hoger zijn dan wat kan worden verwacht van intoxicatie (of ontwenning) van de dosis van de stof waaraan de persoon werd blootgesteld. De mate waarin deze verschillen in definities van invloed zijn op de generalisatie van de studiebevindingen is moeilijk in te schatten.

Ondanks deze kanttekeningen vergroten de in deze studie gepresenteerde gegevens ons begrip van de relatie tussen middelengebruik en door middelen geïnduceerde psychose enerzijds en de ontwikkeling van schizofrenie anderzijds aanzienlijk. Deze bevindingen vormen een gegevensbasis voor psycho-educatie en een nauwgezette follow-up van personen met door middelen geïnduceerde psychotische stoornissen. Bovendien versterken zij de noodzaak van een effectieve behandeling van door middelen veroorzaakte psychotische stoornissen met op de juiste wijze geselecteerde antipsychotica (11, 12). Ze wakkeren ook de controverse weer aan over de vraag of cannabisgebruik schizofrenie veroorzaakt of slechts het ontstaan van schizofrenie versnelt bij personen die aanleg hebben voor het ontwikkelen van de aandoening (6, 10, 13). Een antwoord op die vraag is van groot belang in de context van de toenemende beschikbaarheid van medicinale en recreatieve cannabis in de Verenigde Staten en over de hele wereld (14).