Schildklieronderzoek tijdens de zwangerschap: Te veel van het goede?

Reguliere screening van zwangere vrouwen op schildklierafwijkingen kan leiden tot overdiagnose, zo meldden Canadese onderzoekers.

In een analyse van meer dan 188.000 zwangere vrouwen onderging ongeveer 60% ten minste één meting van het thyroïd-stimulerend hormoon (TSH), aldus Jennifer Yamamoto, MD, van de University of Calgary, en collega’s.

Bij minder dan 6% van deze zwangerschappen werd ten minste één keer vrij thyroxine gemeten, en bij slechts 2,5% werden tijdens de zwangerschap ten minste één keer schildklierperoxidase-antilichamen gemeten, rapporteerden zij in CMAJ, het tijdschrift van de Canadese Medische Vereniging.

TSH-meting werd meestal uitgevoerd in het begin van de zwangerschap, tussen zwangerschapsweken 5 en 6, terwijl schildklierhormoontherapie meestal rond week 7 werd gestart.

Bij vrouwen bij wie de eerste TSH-meting duidde op subklinische hypothyreoïdie – een TSH tussen 4,01 en 9.99 mU/L — maar die niet onmiddellijk met hormoonbehandeling begonnen, had ongeveer 68% een “normale” (lager dan 4 mU/L) meting bij een herhaalde TSH-meting.

Van de vrouwen die tijdens de zwangerschap met schildklierhormoontherapie begonnen, bleef bijna de helft na de bevalling deze behandeling gebruiken.

Timing is hier bijzonder belangrijk, omdat zowel de eerste TSH-meting als de start van schildklierhormoontherapie “plaatsvonden in een periode waarin het goed is vastgesteld welk TSH-niveau snel daalt als gevolg van normale fysiologische veranderingen van de zwangerschap,” specifiek tussen weken 5 tot 7 van de zwangerschap, wezen de onderzoekers erop.

“Dit wekt bezorgdheid over overmedicalisering tijdens de zwangerschap, gezien het feit dat kleine, onbehandelde TSH-verhoging meestal normaliseert, zoals aangegeven door herhaalde meting,” verklaarde Yamamoto’s groep.

Bovengrensdrempels voor het diagnosticeren van hypothyreoïdie in de zwangerschap hebben in de loop der jaren ook enige verandering gezien.

Eerdere richtlijnen suggereerden een TSH cutoff van aanbevelingen voor een TSH-bovengrens van 2,5 mU / L tijdens het eerste trimester en 3,0 mU / L voor zowel het tweede als het derde trimester. Bijgewerkte richtlijnen in 2017 van de American Thyroid Association (ATA) suggereren echter dat de bovenste referentielimiet van 4,0 mU/L moet worden toegepast vanaf het late eerste trimester (weken 7 tot 12), gevolgd door een “geleidelijke terugkeer” naar het niet-zwangere bereik tijdens het tweede en derde trimester.

Voor deze retrospectieve cohortstudie putte Yamamoto’s groep uit records in de Alberta Perinatal Health Program-database. Deze bevatte vrouwen tussen de leeftijd van 15 en 49 jaar die in de provincie een kind ter wereld brachten. Vrouwen werden uitgesloten als ze bewijs hadden van schildklierziekte in de voorafgaande 2 jaar voor de bevalling, wat werd gedefinieerd als het invullen van een recept voor een schildkliermedicijn, een diagnose hadden, of een TSH-meting van minder dan 0,20 mU/L of 5,00 mU/L.

Tijdens de zwangerschap werd subklinische hypothyreoïdie gedefinieerd volgens de 2017 ATA-richtlijnen, met een TSH-bereik tussen 4,01 en 9,99 mU/L. Overtredende hypothyreoïdie werd gedefinieerd als een TSH van 10,00 mU/L of hoger. Start van schildklierhormoontherapie tijdens de zwangerschap werd gedefinieerd als het invullen van een recept voor levothyroxine, gedroogde schildklier, of liothyronine na de conceptie maar voor de bevalling.

Bijna alle zwangere vrouwen (99,6%) die startten met schildklierhormoontherapie werden gestart met levothyroxine, in een gemiddelde dosis van 44,1 μg/dag. De weinige andere zwangere vrouwen (0,4%) kregen in plaats daarvan een behandeling met gedroogde schildklier.

Van de meer dan 1700 zwangerschappen waarbij de moeder een initiële TSH-meting had van 10.00 mU/L of hoger (openlijke hypothyreoïdie), werd slechts in ongeveer 18% van deze gevallen gestart met schildklierhormoontherapie.

“Het is niet duidelijk uit deze gegevens waarom sommige vrouwen met een TSH van 10 mU/L of hoger geen behandeling met schildklierhormoon kregen,” verklaarden de onderzoekers. “Dit kan gedeeltelijk zijn opgetreden omdat TSH daalde onder 4,01 mU/L in meer dan 60% van degenen met herhaalde TSH-meting.” Ze poneerden ook het idee dat deze aantallen kunnen worden toegeschreven aan vrouwen die hun recepten niet invulden.

Aan de andere kant werd hormoontherapie gestart in ongeveer 8,5% van de zwangerschappen waarvan de hoogste TSH-meting tussen 2,51 en 4,00 mU/L viel — onder de bovengrensdrempel. Voor de resterende vrouwen die een initiële TSH meting hadden in het subklinische hypothyreoïdie bereik (4.01 tot 9.99 mU/L), werd ongeveer 56% van de vrouwen gestart met hormoontherapie.

“Klinische praktijk richtlijnen zijn nodig om clinici een stapsgewijze benadering te geven, gebaseerd op het beste bestaande bewijs, voor het beslissen of en wanneer TSH testen moeten plaatsvinden,” stelde Yamamoto’s groep voor. “Er zijn ook richtlijnen nodig over wanneer het gepast is om een behandeling te starten tijdens de zwangerschap en door te gaan met de behandeling in de postpartum periode.”