Cervicale dysplasie is een aandoening die vaak door de gynaecoloog wordt aangetroffen. Het wordt ofwel behandeld (met excisie of ablatie) of gecontroleerd, afhankelijk van de graad van de laesie, cytologische voorgeschiedenis, medische voorgeschiedenis, en reproductieve doelstellingen. Cervicale dysplasie komt vaak voor bij vrouwen in de reproductieve leeftijd. Houd daarom rekening met de effecten op de voortplanting bij de beslissing om te behandelen of te controleren, en bij de keuze van de behandelingsmethode.
Achtergronden
Bijna tweederde van de humaan papillomavirusinfecties verdwijnt binnen een jaar, en meer dan 90% verdwijnt binnen twee jaar. Ook laaggradige cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN 1) laesies verdwijnen vaak. Hooggradige laesies (CIN 2 en CIN 3) verdwijnen minder vaak, en 5% en 12%-40% ontwikkelt zich tot invasieve kanker, respectievelijk. Daarom wordt meestal behandeling aanbevolen.
Dr. Lindsay Robbins
Behandelingsmethoden omvatten excisie en ablatie. Excisiemethoden zijn onder meer conisatie met een koud mes (CKC), elektrochirurgische lus-excisieprocedure (LEEP) of laser. Bij ablatie wordt meestal gebruik gemaakt van cryotherapie of laser. Beide methoden zijn even effectief.1
Obstetrische implicaties
Mogelijke obstetrische risico’s van behandeling voor CIN zijn onvruchtbaarheid, spontane abortus, vroegtijdige ruptuur van de vliezen (PPROM), vroeggeboorte en perinatale/neonatale sterfte. Deze risico’s worden hieronder afzonderlijk besproken. Mechanismen die zijn gesuggereerd voor dergelijke complicaties zijn onder meer verminderd baarmoederhalsslijm, littekenvorming in de baarmoeder die conceptie of ontsluiting belemmert, verlies van baarmoederhalsvolume, collageenafbraak, en immunologische processen door verminderde fysieke afweer of verschuivingen in het microbioom.
Fertiliteit
Uit studies is gebleken dat de behandeling de conceptie niet lijkt te belemmeren. Het totale zwangerschapspercentage is hoger bij behandelde vrouwen dan bij onbehandelde vrouwen. Het zwangerschapspercentage verschilt niet onder vrouwen die zwanger willen worden of onder vrouwen die langer dan 12 maanden proberen zwanger te worden, met het voorbehoud dat deze studies heterogeen zijn.2,3
Miskraam
Er is geen verschil waargenomen in het totale aantal miskramen (minder dan 24 weken) of het aantal miskramen in het eerste trimester (minder dan 12 weken) onder behandelde en onbehandelde vrouwen. Het aantal miskramen in het tweede trimester is echter significant hoger bij behandelde vrouwen (risicoverhouding, 2,60).2 Dit risico is het grootst na laserconisatie of LEEP.4 Er kan ook een verband zijn tussen ablatie en zwangerschapsverlies.
Vroeggeboorte en PPROM
Verschillende studies en meta-analyses laten een verband zien tussen vroeggeboorte en behandeling voor CIN met LEEP of CKC. Er is een verhoogd risico van ernstige vroeggeboorte (relatief risico, 2,78), extreme vroeggeboorte (relatief risico, 5,33), en laag geboortegewicht (relatief risico, 2,86) met CKC.5 LEEP is geassocieerd met dezelfde uitkomsten, zij het dat het risico lager is dan met CKC.6 Het risico van vroeggeboorte is nog lager voor ablatie.7
Dr. Emma Rossi
Dit verhoogde risico op vroeggeboorte lijkt niet afhankelijk te zijn van de aanwezigheid van een korte baarmoederhals tijdens de zwangerschap, maar een toenemende grootte van het monster wordt wel geassocieerd met een toename van obstetrische complicaties. Een herhaalde excisieprocedure is geassocieerd met een bijna drievoudige toename van vroeggeboorte (odds ratio, 2,8).8
Het risico van PPROM is ongeveer twee keer hoger bij degenen die met LEEP zijn behandeld, en PPROM-percentages zijn hoger bij degenen die met CKC zijn behandeld, vergeleken met LEEP.9,10
Andere complicaties
Ectopische zwangerschap en terminatiepercentages kunnen hoger zijn bij behandelde vrouwen, vergeleken met onbehandelde vrouwen.2 Er lijkt echter geen verhoogd risico te zijn op perinatale/neonatale sterfte, keizersnede of opname op de afdeling neonatale intensive care bij vrouwen die met excisie zijn behandeld.6
Punten voor de praktijk
- Vanwege het potentieel voor nadelige obstetrische complicaties na excisieprocedures voor cervicale dysplasie, moeten gynaecologen zich nauwgezet houden aan de richtlijnen van de American Society for Colposcopy and Cervical Pathology bij het bepalen van de geschiktheid van dysplasie-interventies. De beslissing om dysplasie te behandelen in plaats van te controleren bij een vrouw die van plan is kinderen te krijgen, moet met de patiënt worden genomen na een grondige bespreking van de risico’s en voordelen van elke weg.
- Vrouwen jonger dan 30 jaar moeten niet worden gescreend op hoog-risico humaan papillomavirus vanwege zowel de hoge incidentie als de hoge spontane oplossingsgraad van het virus.
- Voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd met CIN 2 en adequate colposcopie steunt de American Society for Colposcopy and Cervical Pathology ofwel controle met cytologie en colposcopie om de 6 maanden gedurende een jaar ofwel excisiebehandeling. Vrouwen met CIN 3, inadequate colposcopie, eerdere baarmoederhalskanker, blootstelling aan diethylstilbestrol of verminderde immuniteit moeten echter een excisiebehandeling ondergaan.
- Bij de keuze van een excisiemethode (LEEP of CKC) moeten chirurgen de meest geschikte techniek voor de pathologie van de patiënt kiezen, maar zij moeten rekening houden met de waargenomen hogere percentages PPROM, vroeggeboorte en zuigelingen met een laag geboortegewicht bij degenen die CKC krijgen, en de grootte van de excisie afstemmen op de specifieke laesie.
- Overweeg een interval van 12 maanden tussen de behandeling en de zwangerschap aan te bevelen om ervoor te zorgen dat dysplasie van hoge graad verdwijnt. Bovendien kan het verloskundige risico binnen 12 maanden na de behandeling worden verhoogd.
Dr. Robbins is een resident in de afdeling verloskunde en gynaecologie aan de Universiteit van North Carolina, Chapel Hill. Dr. Rossi is een assistent professor in de divisie van gynaecologische oncologie aan de UNC, Chapel Hill. Zij meldden geen relevante financiële onthullingen te hebben.
1. Am J Obstet Gynecol. 2011 Jul;205(1):19-27.
2. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 29;(9):CD008478.