Thoracaal trauma kan zich voordoen als een geïsoleerde ribfractuur, een borstkascontusie of een rijtwond; bij een aanzienlijk thoracaal trauma zijn echter vaak meerdere orgaansystemen en verschillende anatomische regio’s betrokken. Het trauma van de borstkas ten gevolge van een ongeval met een motorvoertuig kan leiden tot letsels aan het borstbeen, de ribben en het hart, de aorta en de longen. Bij mensen die bij een verkeersongeval betrokken zijn, komen vaak meervoudige letsels voor, en ribbreuken behoren tot de meest voorkomende van deze letsels, met een incidentie tot 60%. Radiografie van de borstkas zou een routineonderdeel moeten zijn van autopsies van patiënten die overlijden aan verwondingen die het gevolg zijn van verkeersongevallen.
Radiografieën kunnen letsels aan de botten afbeelden, en ribbreuken behoren tot de meest voorkomende letsels aan de borstkas. Letsels aan de borstwand kunnen de pleurale ruimte, de longen, de extrapleurale ruimte, het mediastinum, het hart en de grote vaten, de wervelkolom en de schouders betreffen.
De plaats van specifieke ribfracturen is een belangrijke indicator van verwant letsel. Ribfracturen kunnen worden bestudeerd als 3 verschillende patronen, afhankelijk van hun locatie (zie de afbeeldingen hieronder): (1) breuken van de eerste rib en die van de tweede tot en met de vierde rib, (2) breuken van de vijfde tot en met de negende rib, en (3) breuken van de tiende tot en met de twaalfde rib. Deze 3 verschillende patronen van ribfracturen vertegenwoordigen een unieke pathofysiologie en bijbehorende morbiditeit. Een ribscore is voorgesteld om ongunstige pulmonale resultaten te voorspellen.
Frontale foto van de ribbenkast. De ribben 1-12 tonen de variabele vorm van de bovenste 9 ribben. De 12e rib articuleert niet anterieur. Het borstbeen bestaat uit het manubrium (M), het lichaam (S), en het xiphoid (X). De ribben articuleren met het borstbeen via de costochondrale (CC) verbinding. C = sleutelbeen. 
Posterior beeld van de thorax. De ribben zijn genummerd 1-12. Het sleutelbeen (C) en het schouderblad (S) zijn vaak betrokken bij verwondingen die ribfracturen omvatten. Pathofysiologie
Fracturen van de eerste rib
Fracturen van de eerste rib zijn zeldzaam. Het belang van een eerste ribfractuur is de associatie met trauma van de halswervelkolom, meervoudige ribfracturen of levensbedreigende vasculaire letsels. Historisch worden breuken van ribben 1-3 in verband gebracht met letsels van de plexus brachialis en de grote vaten. CT-angiografie (CTA) moet worden overwogen bij stabiele patiënten met breuken van de eerste rib bij afwezige of verminderde pulsen in de bovenste extremiteit, regionale bloedingen en/of letsel van de plexus brachialis. Aanvullende criteria voor angiografie zijn verplaatsing van botfragmenten en meervoudig thoracaal letsel.
Breuken van de eerste rib impliceren een gewelddadige kracht; dit breukpatroon kan duiden op letsel van de aangrenzende subclavische vene en plexus brachialis. Geïsoleerde breuken van de eerste rib komen voor in combinatie met schedel- en maxillofaciale verwondingen en zijn waarschijnlijk het gevolg van avulsie van de eerste rib door de musculaire aanhechting in plaats van direct trauma aan de rib, die relatief beschermd is. Surfer rib is een geïsoleerde breuk van de eerste rib en komt voor bij surfers die de lay-back manoeuvre uitvoeren.
Breuken van de vijfde tot en met de negende rib
Breuken van de vijfde tot en met de negende rib kunnen enkelvoudig of meervoudig zijn. Meervoudige breuken kunnen zich presenteren als flail chest, wat optreedt wanneer paradoxale ademhalingsbeweging optreedt in een segment van de borstkaswand. Dit type breuk vereist minstens 2 segmentale breuken in elk van de 3 aangrenzende ribben, het costale kraakbeen, of het sternum (zie de afbeelding hieronder). Posterior flail segmenten zijn klinisch gemakkelijker te behandelen vanwege de aanwezigheid van sterke spier- en scapulaire steun en vanwege de natuurlijke neiging van de patiënt om met de rug tegen de matras te gaan liggen.
Afbeelding van meervoudige fracturen van de linker bovenkaswand. De eerste rib is vaak posterieur gebroken (zwarte pijlen). Indien meerdere ribbreuken voorkomen langs de midlaterale (rode pijlen) of anterieure borstwand (blauwe pijlen), kan een flail chest (gestippelde zwarte lijnen) het gevolg zijn. 
Beeld van de gemeenschappelijke middenrib. De gewone middenrib bestaat uit de hals die het dichtst bij de thoracale wervelkolom ligt met een gewrichtsknobbel, waarvan de hoek een gebogen deel van de rib is, en het distale lichaam. Een binnenwaartse verplaatsing van de ribfractuurfragmenten op het moment van het letsel kan het longparenchym beschadigen en een pneumothorax veroorzaken, met een mogelijke hemothorax. Hoewel longtrauma meestal onmiddellijk wordt gezien, kan het optreden van een pneumothorax en hemothorax tot uren na het letsel worden uitgesteld. Een hemothorax van aanzienlijke omvang ten gevolge van ribfracturen is gewoonlijk het gevolg van een scheuring van een intercostale slagader en niet van een bloeding uit de long. De hemothorax die het gevolg is van een scheuring van een intercostale slagader kan levensbedreigend zijn.
Een spontane breuk van een midthoracale rib moet de arts waarschuwen voor een onderliggende metastase, multipel myeloom, of hyperparathyreoïdie.
Breuken van de tiende tot en met de twaalfde rib
Bloedingen rond en in de bijnieren vormen een risico dat samenhangt met breuken van de onderste ribben. Breuken van de onderste ribben worden ook vaak in verband gebracht met visceraal letsel aan de nieren en de milt. Geassocieerd lumbaal en thoracaal wervelletsel treedt op vanwege de nabijheid van de doornuitsteeksels aan de onderste thoracale en bovenste lumbale wervelkolom.
Pneumothorax
Een pneumothorax is een vaak voorkomend gevolg van een stomp trauma. Fractuurfragmenten die het longparenchym scheuren, kunnen een bloeding in de pleuraholte veroorzaken en resulteren in een pneumothorax (zie de afbeelding hieronder).
Semi-erecte anteroposterieure (AP) thoraxradiografie bij een patiënt met een niet-geplaatste posterieure fractuur van de linker 10e rib. Een kleine, apicale pneumothorax (zwarte pijl) is links aanwezig, en er is volumeverlies in de linker onderkwab (witte pijl). De incidentie van een pneumothorax is niet zo hoog bij 1 ribfractuur, maar het risico neemt toe naarmate het aantal gebroken ribben toeneemt (zie de afbeeldingen hieronder).
Supine anteroposterior (AP) thoraxradiografie toont de aanwezigheid van een rechter spanningspneumothorax, die de trachea naar rechts heeft verplaatst (blauwe pijl). Een verplaatste rechter onderste ribfractuur is aanwezig in het rechter posterolaterale aspect van de borstkas (zwarte pijl). 
Axiale computertomografie-opname van de borstkas bij een patiënt met meerdere linker posterieure ribfracturen. Een grote linker pneumothorax is aanwezig (pijlen). 
Axiale computertomografie-opname van de borstkas bij een patiënt met linksachter gelegen ribfracturen. De linker pneumothorax (witte pijlen) is geassocieerd met een verplaatste linker posterior ribfractuur (zwarte pijl). Secundaire effecten op de linker long omvatten een pulmonale contusie en volumeverlies. In een retrospectieve studie stelden Miller en Ghanekar vast dat aanzienlijk letsel aan vaste organen 3,5 keer vaker voorkwam bij patiënten die een stomp trauma hadden opgelopen en een pneumothorax hadden dan bij patiënten zonder een pneumothorax. Bovendien stelden de auteurs vast dat de associatie van ribfracturen met een pneumothorax resulteerde in een groter aantal viscerale scheuringen door botfragmenten. Zij bevelen aan dat, omdat een groot deel van de pneumothoraxen die met CT-scan worden gevonden niet zichtbaar zijn op een draagbare thoraxfoto, artsen moeten zoeken naar indirecte tekenen van pneumothorax, zoals de aanwezigheid van ribfracturen en subcutane lucht.
Hemothorax
De incidentie van hemopneumothoraxen bij patiënten met ribfracturen is 30%. Een hemothorax is meestal het gevolg van een gescheurde intercostale slagader; de bloeding uit gebroken ribben stopt echter meestal voordat voldoende volume verloren is gegaan en voordat een nood thoracotomie nodig is. Opmerking: Ongeveer 400-500 mL bloed kan door het diafragma worden verborgen op een rechtopstaande thoraxfoto, en 1 L of meer bloed kan over het hoofd worden gezien op een rugfoto.
De bloeding kan worden vertraagd of kan na enkele dagen terugkeren. In een review van Simon et al. werden 12 gevallen van vertraagde hemothorax geïdentificeerd, en 92% daarvan deed zich voor bij patiënten met meervoudige of verplaatste ribfracturen. De presentatie van hemothorax in deze gevallen vond plaats tussen 18 uur en 6 dagen na het letsel. Elf van de getroffen patiënten klaagden over nieuwe pleuritische pijn op de borst en dyspnoe; de symptomen waren vergelijkbaar met die van een longembolie.
Pulmonale contusie
Ribfracturen gaan in 20-40% van de gevallen gepaard met pulmonale contusies. Het letsel wordt gekenmerkt door capillaire disruptie die resulteert in de aanwezigheid van intra-alveolaire en interstitiële bloedingen, oedeem, eiwit, en vloeistofobstructie van de kleine luchtwegen met leukocyteninfiltratie. Op seriële röntgenfoto’s van de borstkas die onmiddellijk na het letsel worden gemaakt, is een pluizig infiltraat te zien dat in omvang en troebelheid toeneemt in de loop van 24-48 uur.
Pulmonale contusies maken vaak deel uit van een ernstig letsel van de borstkas dat een of meer breuken van de thoraxkooi, een pneumothorax en een hemothorax omvat. De contusies kunnen ontstaan door de overdracht van kracht door de borstkaswand met minimale breuken van de ribben of het sternum; dit mechanisme komt vooral voor bij jongeren bij wie de ribgewrichten flexibeler zijn, zodat de long meer kan worden samengedrukt bij afwezigheid van een breuk. Bij patiënten van middelbare leeftijd of bejaarden gaan longcontusies meestal gepaard met meerdere ribfracturen. Er is een ribscore voorgesteld om ongunstige pulmonale resultaten te voorspellen.
Aortaverwondingen
Het idee dat thoracale kooiletsels voorspellend zijn voor acute traumatische aortascheuringen is controversieel. Een studie van Lee et al concludeerde dat er geen klinisch relevante correlatie bestaat tussen deze verwondingen en acute traumatische aortascheuringen. De auteurs concludeerden ook dat geïsoleerde breuken van de bovenste rib geen indicatie zijn voor aorta-angiografie; breuken van de eerste en tweede rib kunnen echter wijzen op een ernst van het trauma in samenhang met letsels van het aangezicht, de ruggengraat en de brachiale wervelkolom.
Een aortaletsel dat verband houdt met een stomp trauma is meestal het gevolg van de overdracht van een schuifkracht op het ligamentum arteriosum of door de krachtige compressie van de aortawortel. Er zijn echter gevallen bekend van gebroken ribben die de aorta doorboorden. Een van die gevallen betrof een posterieure breuk van de linker zesde rib die de aorta scheurde 3 dagen nadat het trauma zich had voorgedaan.
Vals borstkas
Vals borstkas is er wanneer een paradoxale ademhalingsbeweging optreedt in een segment van de borstwand, het gevolg van ten minste 2 segmentale breuken in elk van de 3 aangrenzende ribben of costale kraakben (zie de afbeeldingen hieronder). De incidentie van flail segmenten is 10-15% bij patiënten met een groot borsttrauma. Ernstiger letsels, zoals gesloten hoofdletsel en intrathoracaal letsel, komen vaak voor bij de aanwezigheid van een slappe borstkas.
Anteroposterior (AP) supine chest radiograph that was obtained upon a patient’s arrival in the emergency department after a serious automobile accident. Hoewel ribfracturen zijn geïdentificeerd langs de linker laterale borstwand (zwarte pijlen), heeft het transportbed gesuperponeerde metaalartefacten gecreëerd (blauwe pijlen) die de visualisatie van mogelijke andere ribfracturen langs de borstwand verhinderen. 
Supine anteroposterior (AP) radiografie van de borstkas die werd verkregen na het verwijderen van metaalartefacten langs de linker borstkaswand. Meerdere posterolaterale ribfracturen zijn links te zien (pijlen; Opmerking: Witte en zwarte pijlen werden gebruikt voor gemakkelijke visualisatie vanwege de donkere en lichte gebieden van de longen). Meervoudige breuken van de bovenste borstkas met een dislocatie van het sleutelbeen worden ook in verband gebracht met extrathoracale longherniatie. In de meeste gevallen zijn er echter geen defecten aan de borstwand. Flail chest kan leiden tot ademstilstand secundair aan de pulmonale contusie en pijn bij inspiratie.
Epidemiologie
In een grote groep Japanse patiënten met reumatoïde artritis die gemiddeld 5,2 jaar werden gevolgd, meldde 13,5 % incidentele fracturen. Ribfracturen waren de meest voorkomende fracturen bij mannen. De meest voorkomende fracturen bij vrouwen waren klinische wervelfracturen, gevolgd door ribfracturen.
Clinische details
Eerste ribfracturen zijn vaak beschreven als hebbende een hoge associatie met ernstig of dodelijk spinaal of vasculair letsel. Hoewel eerste ribfracturen een hoge associatie hebben met ruggengraatfracturen en geassocieerd zijn met multisysteemletsels, is het voorkomen van eerste ribfracturen niet altijd geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit. De aanwezigheid van een eerste ribletsel vereist een multidisciplinaire aanpak. CT van de wervelkolom en de borstkas maken een vroege diagnose mogelijk. Adequate behandeling en observatie op de intensive care afdeling kan verdere morbiditeit en/of mortaliteit voorkomen.
Het aantal ribfracturen correleert met de mortaliteit bij volwassen traumapatiënten, waarbij een sterke stijging optreedt bij patiënten met meer dan 6 gebroken ribben. In een studie bij pediatrische patiënten (19</ref>
De associatie van lagere ribfracturen met bekkenfracturen is in verband gebracht met een hogere incidentie van letsel aan vaste organen.
Verschillende
Stomp buiktrauma
Overwegingen bij Pediatrisch Trauma
Flail Chest
Initiële evaluatie van de Traumapatiënt
Ribfractuur
Shoulder Dislocatie
Splenic Rupture
chirurgische therapie bij penetrerend buiktrauma
Trauma-scoresystemen
Voorkeurig onderzoek
De anamnese van de patiënt en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek moeten wijzen op de diagnose ribfractuur. De belangrijkste tekenen en symptomen zijn een pleuritische pijn op de borst en gevoeligheid op de plaats van de breuk. Wanneer 2 of meer aangrenzende ribben gebroken zijn, vooral als ze op meer dan 1 plaats gebroken zijn, zou onderzoek alleen al voldoende moeten zijn om de vermoedelijke diagnose van een ribfractuur te stellen.
De standaard radiografie van de borstkas is nuttig voor het herkennen van preëxistente of coëxistente ziekte. Het routine radiografisch onderzoek van het sternum omvat de frontale staande en gedraaide aanzichten in een off-laterale projectie. Ongeveer 50% van alle ribfracturen blijven echter onopgemerkt tijdens een radiografie van de borstkas (zie de eerste 2 beelden hieronder). Bij het onderzoek van verdachte ribfracturen moeten rechtopstaande posteroanterior (PA) en schuine röntgenfoto’s van de borstkas worden gemaakt (zie de derde afbeelding hieronder). Een rechtopstaand frontaal onderzoek van de borstkas is nuttig voor de opsporing van een pneumothorax, pulmonale contusie of pleurale effusie.
Anteroposterieure (AP) radiografie van de borstkas bij een patiënt die zich meldde met hevige pijn in de linkerborstwand na een lichte val. Er is geen ribletsel te zien. 
Anteroposterieure (AP) radiografie van een bejaarde vrouwelijke patiënt met ernstige pijn in de linkerborstwand na een lichte val. Deze foto toont een linker laterale ribfractuur (pijl) die niet te zien is op de standaard AP thoraxradiografie. 
Deze gedetailleerde schuine radiografie toont 2 ribfracturen (pijlen) die niet te zien zijn op anteroposterior (AP) thoraxradiografieën. Elke schuine projectie is bedoeld om de hele rib af te beelden. De PA thoraxfoto alleen is niet effectief bij de identificatie van onvolledige of minimaal verplaatste ribfracturen; de onderste ribben kunnen door de bovenste abdominale organen aan het zicht worden onttrokken. Als een onderste ribfractuur wordt vermoed, is een radiografische techniek vereist waarbij een AP-radiografie van het onderste deel van de borstkas en de bovenste buik op de bovenste lumbale wervelkolomfilm wordt gecentreerd.
Als de patiënt symptomatisch blijft ondanks een negatieve eerste röntgenfoto, toont een herhaalröntgenfoto van de ribben, gemaakt met een standaardtechniek, vaak de tekenen van vroege genezing van een ribfractuur. Als de identificatie van occulte ribfracturen klinisch belangrijk is, zoals bij een vermoeden van kindermishandeling of om medicolegale redenen, is een radionucleaire botscan met technetium-99m methyleendifosfonaat (99mTc MDP) vaak succesvol. Na een acuut trauma moet een vertraging van enkele dagen worden toegestaan om de gevoeligheid van radionucleaire beeldvorming voor een ribfractuur te verhogen.
Ribfracturen kunnen worden gezien door het gebruik van botvensterinstellingen op een CT-scan van de borstkas; een occulte ribfractuur is echter geen indicatie voor een CT-scan van de borstkas.
Beperkingen van technieken
Bij obese patiënten en bij oudere patiënten met osteoporose is de evaluatie voor ongecompliceerde ribfracturen vaak moeilijk uit te voeren met standaard röntgenfoto’s.
Röntgenfoto’s van de borstkas kunnen geen greenstickfracturen laten zien vanwege de niet-afgeleide aard van het letsel.
Kraakbeenfracturen en costochondrale scheidingen worden niet gezien op routineröntgenfoto’s van de borstkas; het kan enkele weken duren voordat dergelijke letsels zichtbaar zijn op röntgenfoto’s van de borstkas. De breuken kunnen echter indirect zichtbaar worden door de ontwikkeling van een periosteale reactie rond de breuken.
Radiologische interventie
Radiologische interventie bij ribtrauma’s is meestal een spoedbehandeling van de complicaties van borstwandletsels (pneumothoraces) of het onder controle krijgen van bloedingen. Angiografie kan worden gebruikt als diagnostische techniek in gevallen waarin bevindingen in de aortaboog en het voorste mediastinum twijfelachtig blijven.
Behandeling
Bansidhar et al vonden dat 93% van de patiënten met klinische ribfracturen in staat zijn om hun dagelijkse activiteiten te hervatten zonder invaliditeit. De auteurs bevelen daarom geen routinematige radiografische follow-up van de borst aan naast lichamelijk onderzoek, behalve in aanwezigheid van klinische verslechtering.
Adequate pijnbestrijding, snelle mobilisatie en zorgvuldige respiratoire zorg kunnen respiratoire complicaties bij patiënten met ribfracturen voorkomen. Een adequaat oraal pijnstillend middel of een intercostaal zenuwblok plus een oraal pijnstillend middel moeten een redelijke pijnstilling geven. Epidurale analgesie wordt steeds meer de standaard voor pijnbestrijding bij patiënten met meervoudige ribfracturen.
In een onderzoek waarin morfine-patiënt-gecontroleerde analgesie (PCA) werd vergeleken met thoracale epidurale analgesie met bupivacaïne en fentanyl, leverde de laatste een adequatere pijncontrole op. In een andere studie betreffende de doeltreffendheid van intrapleurale analgesie bij stomp trauma van de borstwand, verschilde deze behandeling niet significant van placebo. Bovendien raadden de onderzoekers intrapleurale analgesie niet aan voor pijnbestrijding bij patiënten met ribfracturen.
Snelle mobilisatie kan oscillatietherapie of lichaamspositionering omvatten bij patiënten die bedrust houden of geïntubeerd zijn. Deze mobilisatie kan inhouden dat de patiënt omloopt, rechtop in bed gaat zitten of uit bed in een stoel gaat zitten. Ademhalingszorg omvat stimulerende spirometrie, pulmonaal toilet en zelfs mechanische beademing, indien geïndiceerd. Bij het spalken van de ribfracturen moeten kleefbanden of borstbinders worden vermeden bij alle patiënten behalve de zeer jonge.
Als de behandeling van meervoudige ribfracturen gecompliceerd is door een verminderde longfunctie, kan de borstkaswand worden gestabiliseerd door het gebruik van platen die op hun plaats worden gehouden door meerdere schroeven (zwarte pijlen). 
De behandeling van meervoudige ribfracturen omvat de optie van uitlijning en fixatie van de fracturen als de ademhaling wordt gecompromitteerd. Na uitlijning werd een plaat aangebracht op elk van de vier verplaatste ribfracturen, op zijn plaats gehouden door meerdere schroeven (witte pijlen). Patiëntenvoorlichting
Voor informatie over patiëntenvoorlichting, zie het Fracturen en botbreukencentrum, alsook de pagina’s Longverzakking (Pneumothorax), Gebroken schouderblad, Gebroken sleutelbeen en Wildernis: Borstletsels.