Puberteitsstoornissen

Als op grond van de eerste klinische beoordeling of door het patroon van de hormoonspiegels een perifere oorzaak wordt vermoed, zijn, afhankelijk van de klinische indruk, echografiebeelden met hoge resolutie van de eierstokken of computertomografiebeelden van de bijnieren geïndiceerd. Meting van serumspiegels van 17-hydroxyprogesteron en dehydroepiandrosteron (DHEA) wordt geadviseerd, vooral bij meisjes met virilisatie.

DIFFERENTIËLE DIAGNOSIS

Sommige kinderen kunnen zelfs na uitgebreide evaluatie niet gemakkelijk in een diagnostische categorie worden geplaatst. Als behandeling noodzakelijk is, is die gericht op de onderliggende oorzaak. Angst bij ouders en patiënten komt vaak voor wanneer de seksuele ontwikkeling abnormaal is. Dergelijke angst moet worden gemanaged met geruststelling en een ondersteunende houding. Kinderen met een voortijdige seksuele ontwikkeling lopen risico op psychopathologie9 en seksueel misbruik,10 en kunnen baat hebben bij psychotherapie.

Benigne Premature Adrenarche. Dit is een zelf-beperkte aandoening die optreedt voor de leeftijd van zes jaar en die wordt gekenmerkt door het verschijnen van schaamhaar en, soms, okselhaar, verhoogde talgproductie en een lichaamsgeur van het volwassen type, maar geen seksuele ontwikkeling. Deze kinderen hebben een statistisch normaal groeipatroon en een chronologisch geschikte botleeftijd, maar kunnen lang zijn in vergelijking met andere familieleden. Kenmerkend is een bescheiden stijging van het serum DHEA tot het niveau dat normaal in de vroege puberteit wordt gevonden.11 Andere bijniersteroïdhormoonspiegels zijn echter normaal, en de geslachtshormoonspiegels zijn in het prepuberale bereik. Een adrenocorticotrope (ACTH) stimulatietest wordt gebruikt om laat ontstane congenitale bijnierhyperplasie uit te sluiten.12 De GnRH-test toont een prepuberaal patroon aan, en beeldvormend onderzoek is normaal. Behalve geruststelling is geen behandeling nodig.

Benigne premature thelarche. Deze aandoening kan voorkomen bij meisjes vanaf 18 maanden en wordt gekenmerkt door een voortijdige beperkte borstontwikkeling zonder progressie naar een volwassen borstcontour. Andere tekenen van puberteit doen zich niet voor, en de groei is prepuberaal, met een botleeftijd die past bij de chronologische leeftijd. De niveaus van gonadotropines en oestradiol zijn normaal, en echografie van de eierstokken is onopvallend. De aandoening verdwijnt meestal spontaan en vereist geen behandeling. Er mag geen biopsie van het borstweefsel worden genomen omdat dit het anatomische equivalent is van een gedeeltelijke mastectomie, en de latere ontwikkeling van de borst zal veranderen.

Benigne Premature Menarche. Dit is een zeldzame en slecht begrepen aandoening die lijkt op benigne premature menarche en waarvan wordt gedacht dat zij het gevolg is van voorbijgaande activiteit van de eierstokken die zelfbeperkt is. Sommige gevallen kunnen worden toegeschreven aan blootstelling aan exogene oestrogenen van medische (zoals orale anticonceptiva) of agrarische oorsprong.13 Observatie en herhaalde evaluatie vormen een geschikte strategie, tenzij een andere diagnose wordt vermoed.

Benigne gynaecomastie tijdens de adolescentie. Dit is een bijna universele bevinding bij jongens in de midden- tot late puberteit.14 Het borstweefsel is meestal asymmetrisch en vaak gevoelig. Als de anamnese en het lichamelijk onderzoek, met inbegrip van palpatie van de testikels, onopvallend zijn, is geruststelling en periodieke herevaluatie het enige wat nodig is. De meeste gevallen verdwijnen binnen een tot twee jaar.

Familiaire gynaecomastie is een vrij veel voorkomende heterogene aandoening die wordt overgedragen als een X-gebonden recessieve eigenschap of een geslachtsgebonden dominante eigenschap die een beperkte borstontwikkeling rond de puberteit veroorzaakt. Het vereist geen verdere evaluatie bij een verder normale jongen, tenzij het gepaard gaat met hypogonadisme.15 Degenen met ernstige gynaecomastie kunnen cosmetische chirurgie nodig hebben.

Pathologische gynaecomastie komt voor in gevallen van het syndroom van Klinefelter en prolactine-producerende adenomata, en als reactie op een grote verscheidenheid van drugs (bijv. marihuana, fenothiazines).

Constitutionele en idiopathische vroegrijpe puberteit. Kinderen met deze aandoeningen hebben een vroegtijdige maar verder normaal lijkende puberteitsontwikkeling. Meisjes ontwikkelen borsten en hebben een vroege groeispurt met een radiografische botleeftijd die hoger is dan hun chronologische leeftijd. Hierdoor zijn ze langer dan hun leeftijdsgenootjes, maar de epifysaire sluiting vindt vroeg plaats en ze groeien op tot korte volwassenen. Jongens hebben symmetrisch vergrote testikels zonder massa’s. Deze kinderen hebben puberale niveaus van FSH, LH en geslachtshormonen, en een puberale respons op de GnRH-stimulatietest. De schildklier- en bijnierhormoonspiegels zijn normaal, evenals diagnostische beelden van de hersenen, hypofyse, bijnieren en eierstokken.

Het doel van de medische behandeling is de patiënt terug te brengen naar een prepuberaal groei- en ontwikkelingspatroon, hetgeen wordt bereikt met het gebruik van een van de GnRH-analogen, zoals langwerkend injecteerbaar leuprolide (Lupron) of kortwerkend intranasaal nafarelin (Synarel). Deze middelen desensibiliseren de voorste hypofyse voor de normale pulserende stimulatie van hypothalamus GnRH. De afgifte van FSH en LH door de voorste hypofyse kan aanvankelijk toenemen, maar na verloop van tijd (tot drie maanden) wordt de afgifte van FSH en LH onderdrukt.16 Op zijn beurt daalt de productie van geslachtshormonen. Hoewel de individuele respons varieert, biedt therapie het grootste voordeel bij kinderen bij wie de puberteit op zeer jonge leeftijd begint, bij wie de botleeftijd snel toeneemt en bij kinderen met een lager genetisch lengtepotentieel.17

Letsels van het centrale zenuwstelsel en de hypofyse. Deze aandoeningen kunnen een klinisch beeld geven dat lijkt op idiopathische vroegrijpe puberteit, maar kunnen gepaard gaan met neurologische problemen (bijv. gezichtsveldstoornissen). Met nieuwere MRI-technieken met hoge resolutie kunnen hypofyseletsels of letsels van het centrale zenuwstelsel worden opgespoord die vroeger niet konden worden opgespoord, waardoor het aantal “idiopathische” gevallen afneemt. De behandeling varieert afhankelijk van het type laesie.

Gonadotropine-afscheidende tumoren. Deze tumoren zijn zeldzaam, maar scheiden meestal de 3-subeenheid van hCG of, in zeldzame gevallen, de β-subeenheid af. Bij jongens leidt dit tot een klinisch syndroom van onvolledige vroegtijdige puberteit. Meisjes vertonen geen vroegtijdige seksuele ontwikkeling door hCG alleen; FSH-priming is nodig voor de productie van oestradiol door de eierstokken. Tumoren die hCG afscheiden zijn onder andere hepatomen of hepatoblastomen; teratomen of chorioepitheliomen van de geslachtsklieren, mediastinum, retroperitoneum of pijnappelklier; en germinomen van de pijnappelklier.9 FSH- en LH-secreterende tumoren zijn zeldzaam. De behandeling is meestal chirurgisch.

Perifere precocieuze puberteit. Deze aandoening geeft meestal een klinisch beeld van onvolledige puberteit, waarbij sommige van de mijlpalen van de puberteit niet verschijnen of niet de gebruikelijke synchroniciteit bereiken. De ontwikkeling vindt plaats ondanks lage of prepuberale niveaus van FSH en LH. Ovariële of bijnier androgenen kunnen virilisatie bij meisjes veroorzaken. Klinisch onderzoek kan het type en de bron van de geslachtshormoonstimulatie identificeren (figuur 1). De behandeling hangt af van de etiologie.

McCune-Albright-syndroom. Patiënten met deze aandoening presenteren zich met de klassieke triade van polyostotische fibreuze dysplasie, café au lait vlekken en vroegrijpe puberteit.18 Het blijkt een heterogeen syndroom te zijn met meerdere soorten overervingspatronen en kan geassocieerd zijn met hyperthyreoïdie of het syndroom van Cushing. De behandeling omvat medische en orthopedische behandeling.

Exogene geslachtshormonen. Inname van geslachtshormonen door prepuberale kinderen veroorzaakt de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken in combinatie met onderdrukte FSH- en LH-niveaus. Meisjes die oestrogenen (orale anticonceptiva) gebruiken kunnen donkerbruine borst areolae ontwikkelen die gewoonlijk niet geassocieerd worden met endogene vormen van vroegrijpe puberteit, en degenen die nog niet aan de natuurlijke puberteit zijn begonnen zullen geen schaamhaar hebben. Jongens die androgenen gebruiken, hebben teelballen van prepuberale grootte. In een onderzoek bleek 7 procent van de middelbare scholieren anabole steroïden te hebben gebruikt, de meesten voor hun 16e.19 Metabolieten van de exogene hormonen kunnen in de urine worden teruggevonden.

Contrasexuele ontwikkeling. Een of andere vorm van hyperandrogenisme, functioneel of pathologisch, moet worden overwogen bij elk meisje met vroegtijdig of overmatig schaamhaar. De meest voorkomende oorzaken zijn niet-klassieke bijnierhyperplasie, vroegtijdige of overdreven adrenarche bij peripuberale meisjes, en polycysteuze eierstokken bij oudere meisjes. Hirsutisme kan idiopathisch of familiair zijn, maar het kan ook worden veroorzaakt door sommige orale anticonceptiva.20 Wanneer tekenen van virilisatie (bijv. clitoromegalie, toegenomen spiermassa) echter gepaard gaan met tekenen van defeminisatie (bijv, verlies van vrouwelijke contouren en borstmassa), is de oorzaak altijd pathologisch en moet worden gedacht aan eierstok- of bijniertumoren, het syndroom van Cushing, hyperprolactinemie, acromegalie, exogene androgenen of afwijkingen in de werking of het metabolisme van androgenen.21 Bij jongens kan de contraseksuele ontwikkeling worden veroorzaakt door zeldzame, oestrogeen afscheidende bijniertumoren.