Abstract
Achtergronden. Müllerian agenese, ook bekend als Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndroom (MRKHS), een falen van de vrouwelijke urogenitale ontwikkeling, resulteert meestal in een volledig stenotische of rudimentaire kuiltjes vagina, die beide meestal niet functioneel zijn op volwassen leeftijd zonder mechanische dilatatie of chirurgische reconstructie. Casus. Een 20-jarige Tanner stadium V heteroseksuele vrouw met een normale seksuele functie sinds coitarche presenteerde zich met een hoofdklacht van primaire amenorroe. Ze bleek aplastische baarmoederknoppen te hebben, afwezig endometrium/cervix, normale eierstokken, en een ongewoon goed ontwikkelde lagere vagina, een zeldzame presentatie van MRKHS. We bespreken mechanismen waardoor de afwijking kan zijn ontstaan. Samenvatting & Conclusie. Deze casus breidt dus de klinische presentatie van MRKHS uit met een normaal ogende vagina met intacte seksuele functie vanaf de eerste seksuele ontmoeting, wat interessante vragen oproept over de fundamentele onderliggende embryologie.
1. Inleiding
De Müllerian ducts zijn gepaarde buizen die grenzen aan de urogenitale ridge en die aanleiding geven tot het bovenste deel van het vrouwelijke voortplantingskanaal. Een gebrekkige ontwikkeling van het bovenste deel van de vrouwelijke urogenitale tractus resulteert in een breed spectrum van anatomische afwijkingen van het gynaecologische en urologische systeem. Müllerian agenesis, ook bekend als Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndroom (MRKHS), is een falen van de urogenitale ontwikkeling met een geschatte incidentie van 1/4500 levendgeboren vrouwen, gekenmerkt door afwezigheid of aplasie van de baarmoeder, baarmoederhals, en/of bovenste vagina zonder of met geassocieerde urologische en andere orgaansystemen betrokkenheid (MRKHS type I versus type II, respectievelijk) .
Afhankelijk van de specifieke structuren die zijn aangetast en de ernst van de betrokkenheid, kunnen dergelijke afwijkingen bij de geboorte worden ontdekt of klinisch onopgemerkt blijven totdat er sprake is van het uitblijven van menarche of klachten van dyspareunie/seksuele disfunctie bij pogingen tot seksuele activiteit . Vaginale agenese tijdens de embryologische ontwikkeling leidt vaak tot de volledige afwezigheid van de vagina of het overblijven van een klein vaginaal kuiltje bij volwassenen. Hier beschrijven we een ongewoon geval van MRKHS bij een verder gezonde, voorheen seksueel actieve vrouw die zich op 20-jarige leeftijd meldde met primaire amenorroe en bij wie aplastische baarmoederknoppen, afwezig endometrium en een afwezige baarmoederhals werden gevonden, maar met een goed ontwikkelde lagere vagina met intacte seksuele functie. Deze casus belicht een unieke variant van MRKHS met een normaal uitziende vagina en intacte seksuele functie zonder enige medische of chirurgische interventie, waardoor de klinische presentatie van deze aandoening wordt uitgebreid.
Informed consent werd verkregen van de patiënt om haar medische informatie te gebruiken voor dit case report.
2. Casus
Een 20-jarige vrouw uit Honduras presenteerde zich op 3/20/2018 met haar adoptiemoeder voor een normaal gynaecologisch jaarlijks onderzoek met een hoofdklacht van het nooit hebben van een menstruele periode. Ze had geen toegang tot gynaecologische zorg in Honduras en was dus nooit eerder geëvalueerd door een gynaecoloog. Haar eerste seksuele ontmoeting was op de leeftijd van 17 jaar en ze meldde penetrerende vaginale geslachtsgemeenschap te hebben gehad bij een paar gelegenheden, hoewel ze momenteel niet seksueel actief was op het moment van de evaluatie. Haar seksuele voorgeschiedenis omvatte één mannelijke partner, condoomgebruik ter bescherming tegen seksueel overdraagbare aandoeningen en een goede seksuele functie. Belangrijk is dat ze nooit een slechte seksuele bevrediging of dyspareunie had ervaren. Haar familiegeschiedenis was beperkt, maar was significant voor een neef die ook nog nooit een menstruatie had gehad en een grootmoeder van moederskant die een hersentumor van onbepaald type had gehad. Ze nam geen medicijnen, en haar enige allergie was penicilline, waarvan geen reactie was gedocumenteerd. Ze ontkende tabak of illegaal drugsgebruik en gebruikte af en toe alcohol. Ze ontkende borst knobbels, massa’s, tepel afscheiding, pijn in de borst, overmatig gezicht / lichaamshaar, buik / bekken pijn, genitale laesies, huiduitslag, of pruritus.
Bij lichamelijk onderzoek, haar vitale functies waren binnen de normale grenzen en haar body mass index (BMI) was 25,51. Ze was alert en georiënteerd en had geen acute problemen. Haar hals was zonder lymfadenopathie of thyromegalie. Borsten waren goed ontwikkeld zonder massa’s, gevoeligheid of afscheiding, Tanner stadium V. Buik was zacht en niet gevoelig. Gynaecologisch onderzoek toonde geen laesies en een normaal volwassen vrouwelijk schaamhaarpatroon, Tanner stadium V. De baarmoederhals kon niet worden gepalpeerd of gevisualiseerd. De baarmoeder was niet palpabel en er werden geen adnexale massa’s waargenomen. De vagina zag er normaal uit, was 8 cm, had een doorsnede van twee vingerbreedten, en was zonder bloeding of afscheiding. De urinebuis zag er normaal uit. De patiënt was coöperatief, met een passende stemming en affect.
In het licht van de presentatie van de patiënt werd op 3/22/2018 een transabdominale/transvaginale echografie uitgevoerd, die bilateraal restant uteri onthulde zonder gewaardeerd endometrium (figuur 1). Het rechter overblijfsel van de baarmoeder was prominenter in vergelijking met de linker. De baarmoederhals werd niet in beeld gebracht. Follikel-bevattende eierstokken werden transvaginaal en transabdominaal afgebeeld en waren normaal van grootte en uiterlijk bilateraal, definitief uitsluiten van de aanwezigheid van testikels en effectief uitsluiten van congenitale androgeen ongevoeligheid syndroom (CAIS). Er waren geen cysten of massa’s in de eierstokken in beeld gebracht. Er werd geen vocht waargenomen in de cul de sac.
Ultrasound toont bilaterale aplastische linker (boven) en rechter (onder) hemiuteri met eierstokken van normale grootte.
Een follow-up MRI van het bekken zonder en met contrast uitgevoerd op 4/4/2018 toonde afwezigheid van de baarmoederhals, bilaterale homogene verbeterende baarmoederknoppen binnen het bekken van 3,0 × 1,7 × 2,3 cm rechts, 2,9 × 1,7 × 2,6 cm links. Het bovenste derde deel van de vagina was afwezig, terwijl het onderste tweederde deel wel aanwezig was. De rechter eierstok was van normale grootte, 2,8 × 1,4 × 1,6 cm, en met meerdere normale eierstok follikels. De linker eierstok was ook van normale grootte, met afmetingen van 2,1 × 1,5 × 1,9 cm, met meerdere normale eierstok follikels en 1 cm linker corpus luteum. Sporen van fysiologisch vrij vocht werden geïdentificeerd. Er werden geen vergrote lymfeklieren geconstateerd. De blaas was onopvallend. De urethra was opmerkelijk voor 2 aangrenzende kleine cystische structuren aan de rechter achterzijde van de uitwendige urethrale meatus van respectievelijk 0,6 cm en 0,3 cm, het meest compatibel met kleine Skene klier cysten. De bevindingen van primaire amenorroe, normale eierstokken en vrouwelijke secundaire geslachtskenmerken, en aplasie van de baarmoeder met afwezigheid van de baarmoederhals en het bovenste derde deel van de vagina, waren consistent met de diagnose MRKHS.
Een daaropvolgende biochemische analyse werd uitgevoerd om de diagnose MRKHS verder te ondersteunen. De waarden van estriol, follikelstimulerend hormoon (FSH), luteïniserend hormoon (LH), totaal testosteron en anti-Mülleriaans hormoon (AMH) lagen allemaal binnen de normale grenzen, wat opnieuw consistent was met de diagnose MRKHS (tabel 1). De patiënte weigerde karyotype-analyse wegens financiële beperkingen.
|
||||||||||||||||||||||||||
Omwille van de gekende associatie tussen MRKHS en anatomische afwijkingen van het urologisch systeem , werd op 4/20/2018 een nierechografie uitgevoerd, die normale bilaterale nieren toonde, geen bewijs van hydronefrose, en geen bewijs van contourvervormende massa of schaduwgevende niercalcus. Bilaterale ureterale jets werden aangetoond op kleurendoppler, en er werd geen distale hydroureter gezien. Onze patiënte vertoonde dus kenmerken van MRKHS type I.
Bij het horen van de diagnose was onze patiënte ongerust, vooral met betrekking tot de toekomstige reproductieve vooruitzichten; zij werd echter 45 minuten lang begeleid in aanwezigheid van haar stiefmoeder/voogd met betrekking tot de implicaties van de diagnose en reproductieve opties, zoals het gebruik van een draagmoeder om een zwangerschap voor haar te dragen. Aan het einde van de ontmoeting sprak ze haar dankbaarheid uit voor de verstrekte informatie en diensten en werd follow-up aangeboden indien nodig.
Bij de laatste follow-up (augustus, 2018) ging het goed met de patiënte op 21-jarige leeftijd, ze woonde bij haar ondersteunende stiefmoeder en was niet seksueel actief.
3. Samenvatting & Conclusie
MRKHS vertegenwoordigt een spectrum van urogenitale anomalieën die ontstaan doordat het bovenste vrouwelijke voortplantingskanaal (Müllerian duct derivatives) zich tijdens de embryogenese niet goed vormt. In gevallen van MRKHS type I vertonen patiënten in verschillende mate congenitale aplasie van de baarmoeder en de vagina, zonder extragynecologische betrokkenheid en met normale secundaire geslachtskenmerken. Bij MRKHS type II zijn er naast de bovengenoemde gynaecologische afwijkingen ook nier-, wervel-, gehoor- en/of hartafwijkingen.
Gelijk welk subtype, de meerderheid van de patiënten met MRKHS vertoont vaginale aplasie, met een rudimentair vaginaal kuiltje van 1 tot 4 cm dat, onbehandeld, penis-vaginale gemeenschap kan verhinderen of kan leiden tot seksuele disfunctie en/of dyspareunie , hoewel niet in alle gevallen. Het is belangrijk erop te wijzen dat veel vrouwen met MRKHS of CAIS bij aanvang adequate seksuele functies rapporteren, inclusief penis-vaginale gemeenschap, en dat niet-chirurgische of chirurgische benaderingen alleen nuttig kunnen zijn voor geselecteerde kandidaten die seksuele disfunctie ervaren die toe te schrijven is aan een anatomische afwijking. Evenzo kan de werkelijke vaginale lengte van een vrouw een slecht surrogaat zijn voor seksuele ervaring, en artsen moeten niet aannemen dat een korte vaginale lengte impliceert dat de seksuele functie onvoldoende is. Vrouwen kunnen eerder denken dat hun vagina “te klein” is, wat kan leiden tot psychologische stress die moet worden aangepakt door de zorgverlener, maar die misschien geen accurate weerspiegeling is van het potentieel voor bevredigende seksuele ervaring. Behandeling voor diegenen die wel een interventie wensen is gericht op het verbeteren van de seksuele functie en varieert van niet-chirurgisch tot chirurgisch, met inbegrip van seriële vaginale dilatatie (eerste lijn) en chirurgische neovagina constructie (tweede lijn) . De behandeling van deze vrouwen moet gericht zijn op de psychologische voorbereiding op seksuele activiteit en op eventuele angsten of ongerustheid die de vrouwen kunnen hebben. Zoals een van de recensenten opmerkte, zijn er twee waardevolle bronnen waarvan behandelaars die voor patiënten met MRKHS zorgen op de hoogte zouden moeten zijn, de steungroep BEAUTIFUL YOU (https://www.beautifulyoumrkh.org) en Accord Alliance (https://www.accordalliance.org), een organisatie die een aantal steungroepen opsomt voor mensen die getroffen zijn door stoornissen in de seksuele ontwikkeling. We zullen onze patiënte adviseren over deze bronnen, en we moedigen anderen aan hetzelfde te doen.
Hier rapporteren we een geval van een vrouw met MRKHS met een goed gevormde lagere vagina en bevredigende seksuele functie sinds het begin van de eerste geslachtsgemeenschap en met een seksuele geschiedenis van slechts een handvol eerdere penetratieve seksuele ontmoetingen, waarvan de enige klacht primaire amenorroe was. Een beperking van ons rapport is dat we geen toegang hadden tot een vaginale lengte voor het begin van de geslachtsgemeenschap en dus niet ondubbelzinnig kunnen zeggen of geslachtsgemeenschap een rol heeft gespeeld in de vaginale expansie, hoewel we deze mogelijkheid minder waarschijnlijk achten gezien haar seksuele voorgeschiedenis. Bovendien konden we het karyotype van de patiënte niet bevestigen, wat de diagnose MRKHS nog meer zou hebben ondersteund dan CAIS, hoewel de aanwezigheid van schaamhaar, sonografische en MRI-bewijs van eierstokken, en normale vrouwelijke hormonale profielen in afwezigheid van een gevormde baarmoeder en bovenste vagina allemaal in het voordeel van MRKHS pleiten (figuur 1 en tabel 1). Niettemin zijn klinische kenmerken en beeldvorming, met name MRI, die ook in dit geval werd verkregen, voldoende om de diagnose MRKHS te stellen. In twijfelachtige gevallen, zoals bij ons, moet echter een karyotype worden verkregen om de diagnose te bevestigen.
In elk geval stellen wij de hypothese dat in het geval van onze patiënte, de urogenitale sinus, verantwoordelijk voor het ontstaan van het onderste tweederde deel van de vagina, een ongewoon uitgebreide proliferatie kan hebben ondergaan tijdens de 4e en 5e maand van het embryonale leven, waardoor een meer langgerekte en goed gekanaliseerde vagina is ontstaan dan wat normaal zou ontstaan. Dit zou de contractie en stenose kunnen compenseren die anders zouden optreden bij een aplastische bovenvagina (uterovaginaal primordium). Hoewel de meeste gevallen van MRKHS sporadisch zijn, is bij een subgroep van patiënten aangetoond dat zij mutaties in genen van de WNT-familie dragen. Gezien de bewezen rol van WNT signalering in cellulaire proliferatie, kan ontregeling van deze route bij onze patiënte hebben bijgedragen aan haar fenotype, hoewel dit op dit moment onbekend blijft. Een historisch kenmerk dat consistent is met een genetische oorzaak van MRKHS is het familielid van de patiënte dat ook primaire amenorroe vertoonde. Verdere evaluatie en onderzoek zou echter nodig zijn geweest om de diagnose bij haar familielid te bevestigen, en genetisch onderzoek bij een van deze vrouwen zou mogelijk een onderliggend polymorfisme of mutatie aan het licht kunnen brengen (hoewel dit kostbaar kan zijn).
Als alternatieve verklaring kan onze patiënte tijdens de embryogenese een langere periode van lagere vaginale groei hebben doorgemaakt dan gewoonlijk het geval is, ter compensatie van aplasie van het bovenste deel van het voortplantingskanaal. Het is bekend dat de normale vagina van een volwassene in rust varieert in een lineaire lengte van ~40-100 mm, hoewel de precieze genetische of omgevingsfactoren die deze uiteindelijke lengte bepalen nog steeds niet volledig worden begrepen. Misschien dat gevallen zoals het geval dat wij presenteren een nieuwe interesse kunnen wekken in het herzien van de complexe embryologische processen die ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van het vrouwelijk voortplantingskanaal.
In samenvatting presenteren we hier een atypisch geval van MRKHS met een goed ontwikkelde lagere vagina in afwezigheid van een cervix en aplastische baarmoederknoppen, bij een seksueel actieve vrouw zonder seksuele disfunctie. Deze casus toont aan dat vaginale agenese/dimpling en slechte seksuele functie geen noodzakelijke kenmerken zijn van MRKHS, en levert bewijs dat de traditionele opvattingen over Müllerian ontwikkeling tegenspreekt.
Afkortingen
| MRKHS: | Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndroom |
| MRI: | Magnetic resonance imaging. |
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren geen concurrerende financiële belangen.
Acknowledgments
Het werk werd ondersteund door National Institutes of Health (NIH) Grant 1F30MH110103 (aan GWK). Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center dekt de kosten van de publicatie.