Andrew Lane, MD
PGY 4, Greenville Health System
Mentor: Lauren Demosthenes, MD
Clinical Scenario A
Een 17-jarige G1 @ 35 weken meldde zich bij de L+D triage voor evaluatie van de bevalling. De dienstdoende arts stelde vast dat ze niet aan het bevallen was. Tijdens haar evaluatie werd echter vastgesteld dat ze gedurende een observatieperiode van 4 uur verschillende bloeddrukken tussen 140-160/90-110 had. De laboratoriumuitslagen ter beoordeling van zwangerschapsvergiftiging bevatten een Hgb 11,2, bloedplaatjes 225.000/microliter, creatinine 0,5 mg/dL, AST 17 IU/L, AST 26 IU/L, LDH 173 IU/L en serumurinezuur 3,5 mg/dL.
Ze werd opgenomen om 24 uur urine-eiwit op te nemen, waarvoor ze twee nachten moest blijven. Ze miste 2 dagen school. Haar 24-uurs urine-eiwit kwam uit op 294 mg/24 uur. Ze onderging een gedetailleerde groeiscan en biofysisch profiel door Maternal-Fetal medicine. Ze werd ontslagen met de diagnose zwangerschapshypertensie.
Clinisch scenario B
Een 17-jarige G1 @ 35 weken meldde zich bij de L+D triage voor evaluatie van de bevalling. De dienstdoende arts stelde vast dat ze niet aan het bevallen was, maar tijdens de evaluatie werd vastgesteld dat ze gedurende een observatieperiode van 4 uur verschillende bloeddrukken tussen 140-160/90-110 had. De laboratoriumuitslagen ter beoordeling van zwangerschapsvergiftiging waren: Hgb 11,2, bloedplaatjes 225.000/microliter, creatinine 0,5 mg/dL, AST 17 IU/L, AST 26 IU/L en een LDH 173 IU/dL. Een spot urine proteïne:creatinine ratio werd verstuurd en resulteerde in 0,23 mg/dL.
Ze werd na 4 uur ontslagen met een diagnose van zwangerschapshypertensie.
Discussievragen
- Discussieer het nut van het urinezuur bij de diagnose van zwangerschapsvergiftiging.
- Bespreek hoe de p:c-ratio kan worden gebruikt bij de diagnose van zwangerschapsvergiftiging.
- Wat zijn indicaties om een patiënt op te nemen om zwangerschapsvergiftiging uit te sluiten of uit te sluiten?
Kosten Scenario A
Triage Kosten:
Level IV Evaluatie Uitgangskosten: $1,420.00
Complete Bloedcel Telling: $74,80
Volledig Metabool Panel: $199,00
Lactaat Dehydrogenase: $70,00
Serum urinezuur: $41,40
Spot Urine Eiwit:Creatinine: $48,50
Inbegrepen kosten:
23 uur observatie basiskosten: $1.275,13
24 uur Urine voor Eiwit: $34.50
Eltrasound door Maternal-Fetal Medicine: $764,10
Overige: $1.674,29
Totale kosten: $5.601,72
Kosten scenario B
Triagekosten:
Basislijnniveau IV-evaluatiekosten: $1.420,00
Complete bloedceltelling: $74,80
Volledig Metabool Panel: $199,00
Lactaat Dehydrogenase: $70,00
Spot Urine Proteïne: Creatinine: $48,50
Totale kosten: $1.812,30
Leermoment
Serum urinezuur (SUA) is een marker van oxidatieve stress, weefselschade en nierdisfunctie. Door zijn beschikbaarheid en lage kostprijs is het een potentieel nuttige biomarker voor de voorspelling van zwangerschapsvergiftiging en de complicaties ervan. Er zijn verschillende onderzoeken geweest naar het gebruik van SUA als biomarker in de vroege zwangerschap om het risico op het ontwikkelen van zwangerschapsvergiftiging te voorspellen, met tegenstrijdige resultaten (1). Een andere potentiële rol van SUA is de voorspelling van ongunstige maternale en foetale uitkomsten bij vrouwen bij wie reeds zwangerschapsvergiftiging is vastgesteld. Studies hierover zijn zeer tegenstrijdig (2-3). ACOG beveelt het gebruik van SUA voor deze beide doeleinden niet aan. De ACOG beveelt echter wel een baseline SUA aan in zwangerschappen met chronische hypertensie om te helpen bij het uitsluiten van oorzaken van potentieel behandelbare secundaire hypertensie en om te beoordelen op schade aan eindorganen (4).
ACOG beveelt momenteel aan om de diagnose preeclampsie te stellen met een 24 uurs waarde of een P:C in een enkele urinemonster (4). Een ratio > van 0,3 mg/dL is aantoonbaar hoger dan of gelijk aan 300 mg eiwit op een 24-uurs urine (5).
Deze patiënt onderging zowel onnodige tests als onnodige ziekenhuisopname voor een diagnose die op de triage-afdeling gesteld had kunnen worden. SUA is niet noodzakelijk of aanbevolen voor de diagnose van zwangerschapsvergiftiging. Een P:C-ratio is voldoende om proteïnurie vast te stellen bij de diagnose van zwangerschapsvergiftiging. De combinatie van een bloeddruk die 4 uur na elkaar licht was en een negatief laboratoriumonderzoek, leidde tot de diagnose van zwangerschapshypertensie, terwijl zwangerschapsvergiftiging op de triage-afdeling werd uitgesloten.
- Cnossen JS, de Ruyter-Hanhijarvi H, van der Post JA, Mol BW, Khan KS, ter Riet G. Accuracy of serum uric acid determination in predicting pre-eclampsia: a systematic review. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2006;85(5):519-525.
- Thangaratinam S, Ismail KM, Sharp S, Coomarasamy A, Khan KS, Tests in Prediction of Pre-eclampsia Severity review g. Accuracy of serum uric acid in predicting complications of pre-eclampsia: a systematic review. BJOG : een internationaal tijdschrift voor verloskunde en gynaecologie. Apr 2006;113(4):369-378.
- Koopmans CM, van Pampus MG, Groen H, Aarnoudse JG, van den Berg PP, Mol BW. Accuracy of serum uric acid as a predictive test for maternal complications in pre-eclampsia: bivariate meta-analysis and decision analysis. European journal of obstetrics, gynaecology, and reproductive biology. Sep 2009;146(1):8-14.
- American College of O, Gynecologists, Task Force on Hypertension in P. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstetrie en gynaecologie. Nov 2013;122(5):1122-1131.
- Wheeler TL, 2nd, Blackhurst DW, Dellinger EH, Ramsey PS. Usage of spot urine protein to creatinine ratios in the evaluation of preeclampsia. American Journal of Obstetrics and Gynecology. May 2007;196(5):465 e461-464.
Publicatiedatum: 14/7/2015