ANSWER
Het juiste antwoord is een allergische reactie op een contactmiddel, waarschijnlijk de triple-antibiotic zalf (keuze “d”).
Irritante reacties op tape kleefstof (keuze “a”) komen zeer vaak voor. De uitslag zou echter beperkt zijn gebleven tot de lineaire gebieden waar de tape zijn huid raakte.
Ontbindende hechtingen, zoals die in dit geval zijn gebruikt, kunnen een “hechtingsgranuloom” veroorzaken – in wezen een reactie van een vreemd lichaam op het hechtmateriaal (keuze “b”). Maar dit zou een focaal gebied van zwelling en roodheid hebben veroorzaakt, en heel misschien een pusuitstorting.
Postopwondinfecties (keuze “c”) komen ook vrij vaak voor. Zij zouden zich echter niet alleen manifesteren met jeuk in een papulovesiculaire huiduitslag rond de wond. Als zich een infectie had ontwikkeld, zou de roodheid breed zijn geweest, met slecht gedefinieerde randen, en de klacht van de patiënt zou pijn zijn geweest, geen jeuk. Bij een bacteriële infectie zouden geen blaasjes zijn gezien.
DISCUSSIE
Dit geval illustreert het verschijnsel van “behandeling als probleem”, waarbij de medicatie die de patiënt toepast problematischer wordt dan de aandoening die wordt behandeld. Reacties op neomycine in triple-antibioticazalf komen vaak voor, maar veroorzaken toch grote ongerustheid bij zowel patiënten als zorgverleners, vooral wanneer ze worden aangezien voor “infectie”.
Deze patiënt, zoals velen, twijfelde aan de diagnose en wees erop dat hij dezelfde topische medicatie al vaak zonder incidenten had gebruikt (hoewel niet recentelijk). Wat hij niet wist, is dat herhaalde blootstelling aan een bepaald allergeen nodig is om T-geheugencellen te ontwikkelen die uiteindelijk beginnen te reageren. Ditzelfde fenomeen wordt gezien met gifsumak; patiënten zullen zich herinneren dat ze als kind ongestraft in gifsumak konden wentelen, waardoor ze eraan twijfelen of ze er als volwassene allergisch voor zijn.
Neomycine, een aminoglycoside met een vrij breed spectrum van antibacteriële activiteit, werd voor het eerst als contactallergeen opgemerkt in 1952. Het is zo’n beruchte overtreder dat het in 2010 werd uitgeroepen tot Allergeen van het Jaar door de American Contact Dermatology Society.
In de afgelopen 20 jaar was 7% tot 13% van de onderzochte patchtesten positief voor neomycine. Om onduidelijke redenen hebben Amerikanen ouder dan 60 jaar 150% meer kans op een reactie op neomycine dan jongere patiënten. (Het zou eenvoudigweg kunnen zijn dat zij meer kansen op blootstelling hebben gehad.)
In een andere interessante wending lijkt het zalfmedium een rol te spelen. Een reactie op dit preparaat is aanzienlijk waarschijnlijker dan op hetzelfde geneesmiddel in andere vormen (bijv. poeders, oplossingen, crèmes). Dit geldt voor de meeste geneesmiddelen, zoals topische steroïden, die zichzelf effectief afsluiten met dit middel.
Personen met een verminderde barrièrefunctie, zoals mensen met atopische dermatitis of van wie de huid is voorbereid op een operatie, lijken een verhoogd risico te lopen op dit soort contactdermatosen.
Hoewel er nog andere items in het differentieel zijn, zijn de configuratie van de papulovesiculaire huiduitslag en het enige symptoom van jeuk in wezen pathognomisch voor contactdermatitis. Naast het gebruik van krachtige topische steroïden gedurende een paar dagen, is de echte “remedie” voor dit probleem dat de patiënt overschakelt op “dubbel-antibiotische” crèmes of zalven die geen neomycine bevatten.