Discussie
Nauwkeurige stadiëring speelt een onmisbare rol in de besluitvorming en het management bij patiënten met blaaskanker. Wij hebben een retrospectieve analyse uitgevoerd van de BP-prestaties bij patiënten met blaaskanker, waarbij wij ontdekten dat BP vaak achterwege werd gelaten, vooral in gevallen van kleine, laag-stadium tumoren.
Studie van Gray et al. toonde aan dat vroege en nauwkeurige klinische stadiëring het 5-jaars sterftecijfer verlaagt bij patiënten die werden behandeld met radicale cystectomie. Veel auteurs hebben aangetoond dat diagnostische beeldvorming, zoals CT, MRI of echografie, efficiënt en accuraat kan zijn bij de klinische stadiëring van blaaskanker. Klinische stadiëring omvat echter ook BP, wat een fundamenteel, maar belangrijk instrument blijft voor de stadiëring. Onze studie toont aan dat meer dan de helft van de patiënten met primaire blaaskanker geen BP ondergaat tijdens TURBT, ondanks de klinische richtlijnen. Kellett et al. merkten in 1980 voor het eerst op dat CT even goed kan zijn als BP. Het lijkt erop dat het steeds gebruikelijker wordt om alleen op radiografische bevindingen te vertrouwen in plaats van op lichamelijk onderzoek, wat verband kan houden met de lage sensitiviteit (43-46%) en matige specificiteit (75-82%) van BP. Rozanski et al. toonden echter aan dat het zelfstandig uitvoeren van BP de nauwkeurigheid van de stadiëring verbetert, terwijl het in combinatie met radiografische beeldvorming de specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarden verbetert. Bovendien toonde de studie van Wijkström et al. aan dat BP bevindingen een significante prognostische waarde hebben voor de overleving van patiënten en dus van cruciaal belang zijn voor de klinische stadiëring. Anderzijds komt onze studie overeen met andere beschikbare gegevens die een gebrek aan bevredigende concordantie aantonen tussen de resultaten van BP en pathologische resultaten.
We hebben ook vastgesteld dat het percentage patiënten dat BP ondergaat aanzienlijk verschilt in bepaalde subgroepen. Ten eerste was het stadium van de blaaskanker van invloed op het percentage patiënten dat een bloeddrukmeting onderging. BP werd uitgevoerd bij maar liefst 76,6% van de MIBC-patiënten en slechts 39,5% van de NMIBC-patiënten. In een historisch cohort stelden Ploeg et al. vast dat 52,4% van hun MIBC patiënten een BP ondergingen, wat significant lager was in vergelijking met ons cohort. Dit verschil kan gedeeltelijk verklaard worden door het feit dat onze afdeling een universitair onderwijzend ziekenhuis is, terwijl Ploeg et al. rapporteerden dat BP veel vaker wordt uitgevoerd in onderwijzende dan in niet-onderwijzende ziekenhuizen (62 vs. 30%). Grzegrzółkowski et al. constateerden een hoge nauwkeurigheid van endoscopische visuele stadiëring bij MIBC-patiënten, hetgeen verklaart waarom patiënten met MIBC significant vaker BP ondergaan dan patiënten met NMIBC. Bovendien bleek uit multivariate logistische regressieanalyse dat het stadium van de ziekte een onafhankelijke voorspellende factor is voor BP.
Ten tweede zagen we dat de ervaring van de chirurg van invloed is op de frequentie van het uitvoeren van BP. Veel auteurs suggereren dat chirurg-gerelateerde factoren (vooral professionele ervaring) het recidief risico na TURBT beïnvloeden. In onze studie voerden senior coassistenten veel vaker BP uit dan zowel junior coassistenten als gecertificeerde urologen. De Vries et al. constateerden dat senior coassistenten een hogere graad van volledigheid van de TURBT procedure vertoonden met een lagere incidentie van onbedoelde gebeurtenissen in vergelijking met junior coassistenten. Chirurgische complicaties komen echter vaker voor bij senior dan bij junior coassistenten. Tenslotte, bij het interpreteren van het fenomeen van hogere BP percentages bij senior coassistenten dan bij gecertificeerde urologen, moet men in gedachten houden dat de algemene kwaliteit van TURBT hoger kan zijn wanneer uitgevoerd door gecertificeerde urologen. We hebben ook vastgesteld dat mannelijke urologen significant vaker BP uitvoeren dan vrouwelijke urologen. De onderliggende oorzaak is moeilijk te achterhalen, maar het feit dat vrouwelijke urologen over het algemeen minder ervaring hebben en minder ervaring met oncologische procedures bij mannelijke patiënten zou van belang kunnen zijn.
Hoewel het doel van de studie niet was om de nauwkeurigheid van BP te beoordelen, lijkt het belangrijk om op te merken dat zelfs bij patiënten met NMIBC, sommige gevallen een palpabele tumor en een onbeweeglijke blaas hadden, zoals vastgesteld met BP. Dit feit bewijst echter niet dat BP niet moet worden uitgevoerd, omdat, zoals eerder besproken, het uitvoeren van BP de nauwkeurigheid van de stadiëring verbetert.
De belangrijkste beperking van onze studie is het lokale karakter van de analyse, die enkele afdelingsspecifieke waarnemingen kan laten zien, vooral omdat het een tertiair centrum en een universitair ziekenhuis is. Het aantal patiënten met MIBC, die van het grootste belang zijn in de context van BP, was beperkt. Wij hebben de beschikbare pathologische gegevens van de gevallen die een radicale cystectomie ondergingen niet geanalyseerd, zodat de waarde van BP niet werd geëvalueerd. Dergelijke studies zijn echter eerder uitgevoerd en hun resultaten zijn beschikbaar in de literatuur. Het is ook een retrospectieve analyse die gebaseerd is op medische documentatie, dus onvolledige medische dossiers kunnen een bron van bias zijn.
In conclusie, slechts een minderheid van de patiënten met primaire blaastumoren die een TURBT ondergaan, ondergaan BP. Tumoren van >3 cm, MIBC, senior chirurg in opleiding en mannelijke chirurg zijn onafhankelijke voorspellende factoren voor BP. Hoewel is aangetoond dat bimanuele palpatie gunstig is voor een nauwkeurige tumor stadiëring bij patiënten met blaaskanker, wordt het zeer vaak achterwege gelaten tijdens TURBT.