PMC

DISCUSSION

Het PIPJ is een synoviaal scharniergewricht, dat flexie en extensie toelaat (bereik = 0° tot 100°-110°). De volaire plaat helpt de stabiliteit van het PIPJ in het anteroposterieure vlak te handhaven en voorkomt hyperextensie van het PIPJ. De volaire plaat is een meerlagige condensatie van fibrocartilageen weefsel dat tussen de flexorpezen en het palmaire PIPJ kapsel ligt. Zij is afkomstig van de proximale phalanx en insereert op de middelste phalanx. Aan de proximale oorsprong zijn er verlengstukken, “checkrein ligamenten” genoemd, die vasthechten aan het periost van de proximale phalanx ter hoogte van het distale uiteinde van de A2 pulley (Fig 1). De collaterale ligamenten (ulnaire en radiale) dragen ook bij tot de stabiliteit van het PIPJ.1

Gedwongen, plotselinge hyperextensie en soms crushletsel van het PIPJ kunnen resulteren in een gedeeltelijke of volledige ruptuur van de volaire plaat en collaterale breuk. Volaire plaatletsel komt vaker voor bij jongere patiënten, vooral bij patiënten die betrokken zijn bij hand- en contactsporten. In de meeste gevallen scheurt de volaire plaat distaal, bij de zwakkere fusie met de middelste falanx, terwijl de proximale sterkere checkrein ligamenten zelden scheuren. Een volaire plaatbeschadiging kan optreden bij een avulsiefractuur, meestal aan de volaire basis van de middelste falanx (Fig 2). Subluxatie/dislocatie van het PIPJ kan ook voorkomen.2

Diagnose van een volair plaatletsel is gebaseerd op voorgeschiedenis en onderzoek. Er is tederheid maximaal over het volaire PIPJ, pijn bij passieve hyperextensie van de gekwetste vinger, mogelijke PIPJ-instabiliteit, en verlies van knijpkracht. Röntgenfoto’s kunnen avulsiefracturen diagnosticeren aan de basis van de volaire middenkootje en subluxatie/dislocatie van het PIPJ aantonen. Er bestaan verschillende classificatiesystemen; twee van de meest bruikbare zijn (i) Eaton’s en (ii) de Keifhaber-Stern classificaties (tabel 1).3,4 Voor Eaton classificatie type 1-3a en Keifhaber-Stern classificatie stabiel of zwak, is conservatieve behandeling het meest aangewezen. Dit houdt in dat de letsels minder dan 30% tot 40% van het PIPJ-oppervlak betreffen en in minder dan 30° flexie te reduceren zijn. In deze gevallen wordt begonnen met spalken met extensie-blokkerende immobilisatie (PIPJ in 20° tot 30° flexie) (Fig 3). Mobilisatie wordt gestart met een beschermende spalk als de zwelling afneemt.3,4 Voor Eaton type 3b en Keifhaber-Stern instabiel, wordt chirurgische behandeling aanbevolen. Dit houdt in dat de letsels meer dan 40% tot 50% van het PIPJ-oppervlak omvatten en onherleidbaar zijn of meer dan 30° flexie vereisen om het fragment te reduceren. In deze gevallen en bij open letsels zijn open reductie en interne fixatie met verschillende technieken vereist.3,4 Dit kan arthroplastie van de volaire plaat omvatten, schroeffixatie van het volaire fragment, en/of k-draad om het PIPJ tijdelijk te stabiliseren. Soms kunnen gecomminueerde intra-articulaire fracturen worden behandeld met dynamische externe fixatietractie, bijvoorbeeld een Suzuki-frame.5

Conservatief beheer voor gesloten, stabiele volaire plaatletsels (bv. Eaton type 1-3a, of Keifhaber-Stern stabiel of zwak) met spalken en handtherapie lijkt tot goede resultaten te leiden.6 Bij patiënten die operatief moeten worden behandeld, lijken de resultaten beter als de operatie binnen 4 weken na het letsel wordt uitgevoerd (gemiddeld 85° PIPJ vs. gemiddeld 61° als na 4 weken na het letsel wordt geopereerd).7 Letsels die onbehandeld blijven, kunnen leiden tot chronische PIPJ-dysfunctie met subluxatie van het gewricht tot gevolg, waardoor de patiënt een zwanenhalsdeformiteit krijgt. Gevolgen kunnen ook flexiecontractuur met verminderd bewegingsbereik en zwakte van de greep zijn.8 Deze kunnen dan uiteindelijk artrodese of artroplastie nodig hebben.

Volaire plaat letsel omvat een spectrum van weke delen en benig letsel aan het PIPJ, meestal als gevolg van hyperextensie. Inzicht in de anatomie van de volaire plaat en gebruik van classificatiesystemen kunnen de juiste behandeling begeleiden. Een verkeerde behandeling of vertraagde behandeling kan resulteren in chronische PIPJ problemen zoals stijfheid, subluxatie en zwanenhals misvormingen, wat leidt tot zwakte van de greep en slechte functie.