Een 70-jarige patiënt met chronische ischemische cardiomyopathie (NYHA III, linker ventrikel ejectiefractie (EFLV) = 15%, linker bundeltakblok (LBBB), percutane coronaire interventie (PCI) linker anterieur descenderende slagader (LAD) in 2006 en rechter coronaire slagader (RCA) in 2007), na een episode van aanhoudende VT, die farmacologisch werd beëindigd, werd gekwalificeerd voor een cardiale resynchronisatietherapie (CRT-D) procedure (klasse IA).
Herstel van het hartfalen was onmogelijk ondanks optimale farmacotherapie. De defibrillatiesnoer werd geïmplanteerd in de rechter ventrikel apex via de linker cefalische venotomie, en het atriale snoer werd geïmplanteerd in de rechter atrium appendage via een subclavian vene benadering. Er werden optimale atriale en ventriculaire pacingparameters verkregen.
De linkerventrikel (LV)-afleiding werd geïmplanteerd via een linker subclavische veneuze punctie met moeilijkheden bij de coronaire sinus (CS)-canulatie.
De cannulatie van de ader die op de voorwand van het hart loopt – de marginale ader (M. von Ludinghausen type III van CS anatomie – figuur 1) – werd mogelijk gemaakt door gebruik te maken van een LV introduceerset met kleine kromming (Medtronic Attain 6216A-MB2). Toegevoerd contrast visualiseerde afzonderlijke zijrivieren en de CS-stam.
Types van CS (coronaire sinus) anatomie volgens M. von Ludinghausen
CS – coronaire sinus, VM – ader van Marshall, GCV – grote hartader, AIV – anterieure interventriculaire ader, RA – rechterboezem, LA – linkerboezem, PIV – posterieure interventriculaire ader, PVLV – posterieure ader van de linkerhartkamer, LMV – linker marginale ader, SCV – kleine hartader.
Cannulatie van de CS werd met succes uitgevoerd op basis van het beeld van de uitgevoerde venografie, gevolgd door implantatie van de LV lead in de brede laterale ader. Uitstekende pacing parameters werden verkregen in de distale locatie, hoewel geassocieerd met diafragma stimulatie. Een meer proximale repositie hielp om aanvaardbare LV stimulatie parameters te verkrijgen zonder enige bijwerkingen.
Terwijl de inleidende schede werd verwijderd, werd de LV lead gedislokeerd met verlies van effectieve stimulatie.
In plaats van de vorige standaard Medtronic guidewire, werd een hemodynamische guidewire (Abbott Hi-Torque Balance Heavyweight – Abbott-GW) in de lead ingebracht, met behulp waarvan een ineffectieve poging van lead repositie werd uitgevoerd, met behulp van de over-the-wire techniek.
Omwille van eerdere problemen met de CS cannulatie besloten we een nieuwe sheath in te brengen met Abbott-GW, waarvan het uiteinde zich al in de CS bevond. Om dit deel van de procedure uit te voeren, was het nodig de afleiding te verwijderen en alleen de Abbott-GW over te laten. De sheath werd ingebracht, de Abbott-GW verwijderd, en de LV lead werd opnieuw geïmplanteerd in de laterale vene met optimale elektrische parameters. De schede en de standaard geleidingsdraad werden verwijderd zonder herpositionering van de lead.
Na afloop van de procedure werd een verkorting van de lengte van de Abbott-GW (25 cm eindigend met een fragiele structuur) waargenomen. Op een röntgenfoto van de borst werd het fragment van de geleidingsdraad gelokaliseerd tussen de superieure vena cava (SVC) en de pulmonale stam (PT) (figuur 2). De breuk van de Abbot-GW was waarschijnlijk het gevolg van het krachtig verwijderen ervan uit de brede schede, en niet zoals gebruikelijk uit het lumen van de pacemakerdraad. Misschien werd tijdens het abrupt verwijderen van de schede een deel van de geleidingsdraad in het SVC gebracht: het stevige uiteinde werd aan het SVC bevestigd, terwijl het fragiele met de bloedstroom mee stroomde naar de PT.
De röntgenfoto van de borst met de gebroken hemodynamische voerdraad
De AndraSnare AS-25 Set werd gebruikt met veneuze toegang via de rechter ulnaire vene. De procedure voor het verwijderen van het geleidingsdraadfragment werd uitgevoerd met de lus (afbeelding 3) die de geleidingsdraad opving en uit het veneuze systeem haalde (afbeelding 4). De positie van de geïmplanteerde afleidingen werd niet veranderd. De patiënt werd in een goede toestand ontslagen.
De procedure voor het verwijderen van het geleidingsdraadfragment, uitgevoerd met de lus
De AndraSnare AS-25 Set en het geleidingsdraadfragment
Deze casus is gepresenteerd om mogelijke problemen met de CRT-D implantatieprocedure te laten zien: een topografische variant in de veneuze instroom en de complicatie van breuk van de hemodynamische geleidingsdraad.
Aangezien het een ongewone complicatie van de CRT-implantatieprocedure is, zijn er weinig rapporten over het achterlaten van vreemde lichamen in het veneuze systeem, zoals gebroken CVP-katheters, metalen geleidingsdraden, pacemakerelektroden, port-A fragmenten en vasculaire stents. Mogelijke complicaties van een achtergebleven vreemd lichaam zijn: septikemie, multipele longembolie, abcesvorming, aritmie, perforatie van grote vaten of hart en overlijden. In het onderhavige geval kunnen de volgende complicaties worden verwacht: hartritmestoornissen (omdat een deel van de draad al over de wand van de rechterhartkamer was geschoven en zachtjes op de tricuspidalisklep leunde), meervoudige longembolie (omdat het risico van trombinevorming op de draad was verhoogd) of beschadiging van de longvaten.
De andere ongewone complicatie is het achterlaten van een gebroken draad of stylet in het lumen van de lead. Na verloop van tijd leidt dit tot structurele schade aan de lead en het disfunctioneren ervan. Het verwijderen na verloop van tijd (maanden/jaren) is een procedure met een hoog risico.
Er zijn ook rapporten die aantonen dat het achterlaten van een deel van een lead in het cardiovasculaire systeem, in de rechterhartholte of longslagader, longembolie kan veroorzaken, en dat een lead die in het bloedvat wordt achtergelaten, leidt tot de occlusie ervan.