Expert Commentary- Antidepressants in Bipolar Disorder
Het gebruik van antidepressiva bij bipolaire stoornis is misschien wel het meest controversiële onderwerp in de behandeling van bipolaire stoornis. Klinische studies hebben in het verleden tamelijk hoge percentages antidepressiva bij bipolaire stoornis aangetoond. In één onderzoek, bijvoorbeeld, werd ongeveer 80% van de patiënten met een bipolaire stoornis ooit behandeld met antidepressiva, vergeleken met slechts ongeveer 50% die stemmingsstabilisatoren kregen.1 Bovendien, wanneer stemmingsstabilisatoren worden gebruikt, worden zij gewoonlijk gecombineerd met antidepressiva. Dit kan een probleem zijn, want als antidepressiva stemmingsstabiliserende effecten hebben, kunnen ze de voordelen van stemmingsstabilisatoren teniet doen, wat leidt tot het niet reageren op de behandeling. In datzelfde onderzoek was slechts ongeveer een derde van de patiënten met een bipolaire stoornis ooit behandeld met stemmingsstabilisatoren alleen,1 wat betekent dat alleen zij een eerlijke proef hadden gekregen met een stemmingsstabilisator (d.w.z. zonder een antidepressivum). Andere studies geven aan dat het gebruik van antidepressiva in academische centra wat lager is dan in de samenleving (respectievelijk ongeveer 50% en 80%),2 en in sommige academische groepen, zoals de onze, waar voorzichtigheid wordt betracht met het gebruik van antidepressiva, zijn de percentages nog lager (19% in onze bipolaire kliniek).3
Tot 2002 werd in alle bipolaire behandelingsrichtlijnen het gebruik van antidepressiva aanbevolen als eerstelijnsbehandeling van bipolaire depressie. In dat jaar degradeerden de behandelingsrichtlijnen van de APA ze tot tweedelijns gebruik, na een eerste behandeling met lithium of lamotrigine monotherapie.4 Dit heeft geleid tot duidelijke protesten, vooral van sommige internationale groepen,5 met een reactie van Amerikaanse onderzoekers.6 De belangrijkste zorg die sommigen van ons hebben, concentreert zich op twee kwesties: Ten eerste hebben meerdere gerandomiseerde langetermijnonderzoeken aangetoond dat antidepressiva niet effectief zijn in het voorkomen van depressie bij bipolaire stoornis, en er bestaan geen gerandomiseerde gegevens die het tegendeel bewijzen;7 ten tweede geven sommige observationele gegevens, waaronder de enige beschikbare gerandomiseerde onderzoeken, aan dat antidepressiva geassocieerd lijken te zijn met een verslechtering van het ziektebeloop op de lange termijn (voornamelijk rapid-cycling) bij ongeveer een derde van de bipolaire proefpersonen.6 Onze bezorgdheid betreft dus vooral het gebruik op de lange termijn: Als een middel bij de meeste mensen niet werkt en bij sommigen schadelijk is, waarom zou je het dan gebruiken? Overwegingen als deze hebben geleid tot enig bewustzijn over de risico’s van antidepressiva bij bipolaire stoornissen, een voorzichtigheid die in het begin van de jaren negentig vrijwel ontbrak.
Deze gegevens over de huidige praktijk moeten worden vergeleken met andere recent gepubliceerde gegevens over apotheekclaims (oorspronkelijk verzameld in 2002-2003, vergeleken met deze gegevens die van 2005-2006 zijn). In de gegevens van 2002-20038 was antidepressivum monotherapie (dat niemand aanbeveelt) de meest voorkomende initiële behandeling die werd gegeven aan patiënten met een bipolaire stoornis (gegeven aan 50% van de patiënten). Stemmingsstabiliserende monotherapie (lithium of anti-epileptica) werd slechts aan ongeveer 25% van de patiënten gegeven. De meeste patiënten in die communautaire database kregen aanvankelijk monotherapie in plaats van polyfarmacie, hoewel de meeste patiënten uiteindelijk polyfarmacie kregen.
In deze database lijken de resultaten iets geruststellender: stemmingsstabilisatoren werden vaker gebruikt dan antidepressiva, en de laatste werden slechts bij ongeveer een derde van de steekproef gebruikt. Slechts negen procent kreeg een antidepressivum monotherapie. Men moet in gedachten houden dat deze gegevens een transversale momentopname zijn, terwijl de andere studie hierboven specifiek de eerste nieuwe behandelingen onderzocht die gegeven werden aan voorheen onbehandelde personen met een bipolaire stoornis. Als we de twee datasets samenvoegen, zou het kunnen zijn dat clinici aanvankelijk op het verkeerde spoor beginnen, door alleen antidepressiva voor te schrijven als hun meest voorkomende behandeling voor bipolaire stoornis, en zich dan na verloop van tijd realiseren dat ze stemmingsstabilisatoren moeten gebruiken. Waarom deze vertraging optreedt is onduidelijk. Elk leerboek en elke behandelingsrichtlijn beveelt het omgekeerde aan: Stemmingsstabilisatoren moeten aan het begin van de behandeling worden ingezet, en antidepressiva alleen in combinatie met stemmingsstabilisatoren, of, zoals sommigen van ons verkiezen, pas later worden gebruikt als dat nodig is.
Een laatste opmerking is misschien op zijn plaats: Antipsychotica werden in deze database evenveel gebruikt als stemmingsstabilisatoren. Zijn antipsychotica stemmingsstabilisatoren? Ik suggereer van niet,9 hoewel dit ook een controversieel onderwerp is.10,11 Eén ding is duidelijk: clinici en misschien ook patiënten lijken voortdurend op zoek te zijn naar andere middelen dan stemmingsstabilisatoren bij de behandeling van bipolaire stoornis, maar het bewijs is moeilijk te negeren dat deze ziekte niet verbetert zonder stemmingsstabilisatoren in de kern van elk behandelingsschema.12
News from Mental Health America
Increased Suicide Rate in Children and Teens Found
door David Shern, PhD President and CEO, Mental Health America
Data published in the February, 2007 issue of Pediatrics (“Annual Summary of Vital Statistics: 2005”) measured death rates in youth. De bevindingen gaven aan dat de sterftecijfers onder jongeren niet significant veranderden tussen 2003 en 2004, maar dat het aantal zelfmoorden significant toenam tussen deze periode. Voor jongeren van 14 tot 19 jaar steeg het zelfmoordcijfer met 11 procent, van 7,3 per 100.000 tot 8,2 per 100.000. Ook voor jongeren van 10 tot 14 jaar steeg het percentage met 8 procent, van 1,2 tot 1,3 per 100.000 (pediatrics.aappublications.org).
In een tijd waarin het begrip van geestesziekten en hun behandelingen beter is dan ooit, is een verhoogd percentage zelfmoorden – een tragedie die bijna geheel te voorkomen is – volstrekt onaanvaardbaar. Dit is met name het geval in het licht van de gestage daling van het aantal zelfmoorden sinds het begin van de jaren negentig. Dit is een verontrustende ommekeer in de vooruitgang.
Hoewel het voorbarig is om conclusies te trekken over de oorzaken van deze stijging, zou deze in verband kunnen worden gebracht met acties van de Food and Drug Administration. In 2004 heeft de FDA de etikettering van selectieve serotonine heropname remmers (SSRI) antidepressiva verplicht gesteld, na onderzoek dat wees op een kleine toename van suïcidale gedachten – niet van acties – onder jongeren die deze medicijnen gebruikten. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen zelfmoordgedachten, zelfverwonding en zelfmoord met dodelijke afloop: De FDA waarschuwt alleen voor zelfmoordgedachten in haar etikettering; onderzoek wijst niet op een toename van daadwerkelijke zelfmoorden.
Als gevolg van de activiteiten van het agentschap werden dramatische dalingen in het SSRI-gebruik onder de tienerpopulatie geconstateerd. Ander onderzoek heeft uitgewezen dat er een algemeen verband bestaat tussen het gebruik van SSRI’s en de daling van het aantal zelfmoorden. Men kan zich daarom afvragen of de acties van de FDA en de daaropvolgende verminderde toegang tot deze antidepressiva in feite hebben geleid tot een toename van zelfmoord onder jongeren. Het is daarom noodzakelijk dat de federale regering agressief optreedt om de mogelijke gevolgen van hun acties op het leven van jongeren te begrijpen.
Er is niets dubbelzinnigs aan de dood als een gevolg van ziekte. Negentig procent van de zelfmoorden is toe te schrijven aan een geestesziekte, meestal een depressie, waaraan één op de acht tieners en één op de 33 kinderen lijdt. Hoewel niet alle kinderen en adolescenten met een depressie een antidepressivum nodig hebben, kan deze behandeling voor velen een effectief en zelfs levensreddend onderdeel van hun behandelplan zijn. De “black box”-etikettering van SSRI’s door de FDA en de media-aandacht voor deze kwestie hebben nog een andere formidabele barrière opgeworpen voor de behandeling van jongeren – door jongeren en ouders af te schrikken van zorg en door bij te dragen aan een afname van het aantal behandelingen. Zonder behandeling is zelfmoord een reëel risico. Jongeren die een behandeling in de geestelijke gezondheidszorg nodig hebben en deze niet krijgen, lopen het risico op precies datgene wat het agentschap wilde voorkomen: zelfmoord. De FDA en andere federale agentschappen moeten actie ondernemen om eventuele onbedoelde gevolgen tegen te gaan.
Er is meer onderzoek nodig om de onderliggende oorzaak van een eventuele stijging van het zelfmoordcijfer onder jongeren duidelijk te begrijpen, en ook om het effect van de zwarte doos op het gebruik van behandelingen te bepalen. Terwijl Mental Health America en andere belangengroepen samenwerken met de FDA en andere federale agentschappen, bevinden aanbieders zich in een sleutelpositie om hun gemeenschappen voor te lichten over de inherente risico’s van onbehandelde psychische stoornissen en het belang van behandeling en ondersteuning voor kinderen en volwassenen, evenals hun gezinnen.
Voor meer informatie kunt u terecht op www.mentalhealthamerica.net.