PMC

DISCUSSIE

De ontwikkeling van derde generatie stents met een zeer laag profiel, grote flexibiliteit, en hoge strakheid op een hoge druk ballon heeft directe stenting mogelijk gemaakt. Direct stenting is het implanteren van stents in coronaire laesies zonder predilatatie in een hoog percentage van de interventionele gevallen.1-3 Eerste registers hebben een hoog succespercentage aangegeven in combinatie met een laag complicatiepercentage.1-4 Uit dierlijke restenosemodellen blijkt dat direct stenting zonder de noodzaak van predilatatie het vaattrauma vermindert, met name als gevolg van minder endotheeldenudatie, wat vervolgens resulteert in minder neointimale hyperplasie.5 Of dit potentiële voordeel ook geldt voor atherosclerotische vaten bij de mens is echter niet bewezen.

Hoewel sommige studies een significante vermindering van restenose na directe stenting hebben aangetoond, hebben de meeste angiografische studies een gelijkwaardigheid met stenting na predilatatie aangetoond.3,4,6,7 Met betrekking tot vermindering van materiaalkosten, lagere stralingsblootstelling en een verminderde behoefte aan radiografisch contrast lijkt directe stenting gunstig ten opzichte van conventionele stenting.4

Hoewel directe stenting een zeer elegante procedure is met de hierboven genoemde voordelen, is onderdeployment van de stent een inherent risico. De meeste gerandomiseerde multicentrische prospectieve studies hebben strikte criteria voor deze procedure vastgesteld.5,8,9 In aanmerking komen onder meer één laesie percutane coronaire interventie in een geschikt vat (geen belangrijke calcificatie, geen angulatie proximaal aan de laesie, vaatgrootte > 2,5 mm of zelfs 3,0 mm, en laesielengte niet meer dan 25 mm). Volledig afgesloten vaten werden uitgesloten. Univariate analyse door Chevalier et al10 identificeerde de volgende voorspellers van falen van directe stenting: lage minimale lumen diameter vóór percutane transluminale coronaire angioplastiek, circumflex locatie, distale locatie, gebruik van een GFX stent (Arterial Vascular Engineering, Santa Rosa, California, USA), een verkalkt vat, en leeftijd > 70 jaar.

In dit geval waren bij deze 40-jarige patiënte geen verkalkingen van de kransslagaders waarneembaar op fluoroscopie en we hebben geen contra-indicatie gehad voor directe stenting. Niettemin kon de stent slechts minimaal worden geëxpandeerd. Een grotendeels ondergeëxpandeerde blote metalen stent is zeer vaak vatbaar voor occlusie door trombose of, later, voor de vorming van neointima. Daarom zou een zeer redelijke manier om deze complicatie te behandelen een aortocoronaire bypassoperatie zijn geweest. Een aortocoronaire bypassoperatie leek voor deze patiënt echter geen rationele keuze voor een spoedbehandeling omdat een bypassoperatie in de setting van een acuut myocardinfarct geassocieerd is met een aanzienlijke toename van de periprocedurele mortaliteit.11

Voor zover wij weten, zijn er geen gegevens over hoe slecht geëxpandeerde stents moeten worden verwijderd. Rekening houdend met het risico van een chirurgische noodrevascularisatie van het vat, leek rotatie-atherectomie de keuze met een hoge kans op succes, omdat het hulpmiddel zeer flexibel is en er geen behuizing of andere niet-ablerende onderdelen van het hulpmiddel in een zeer nauwe en resistente laesie hoeven te worden gebracht.