Discussie
De SWC is ontworpen als onderdeel van de NNIS-risico-index om wonden te rangschikken op basis van een ruwe beoordeling van de mate van contaminatie. Hij wordt gebruikt samen met de duur van de procedure en de ASA-score en zou prognostische informatie kunnen verschaffen over de waarschijnlijkheid van SSI. De huidige gegevens toonden echter geen associatie (d.w.z. direct verband) aan van latere SSI en SWC-graden (I-IV). Deze bevinding is in overeenstemming met de slechte concordantie die reeds werd vastgesteld in de algemene chirurgische literatuur die de bruikbaarheid van de SWC evalueert. Ortega et al7 toonden significant lagere percentages SSI’s aan in de gecontamineerde en vuile groepen (klassen III en IV, respectievelijk) in vergelijking met de historisch gerapporteerde percentages. Een recente multicenter studie van 11 deelnemende instellingen beoordeelde 2.034 gevallen en toonde een classificatiediscordantie van 44% tussen de deelnemende instellingen.8
De implementatie van de SWC maakte deel uit van een nationale inspanning om het aantal SSI’s te verminderen en de rapportage van deze complicaties te standaardiseren voor kwaliteitsverbetering tussen instellingen. Hoewel de SWC een van de drie parameters is, ASA en procedureduur zijn de andere twee, in het voorgestelde risicomodel, is het de minst objectieve en de parameter met grote interobservervariabiliteit. Bovendien heeft het, indien het doeltreffend wordt bevonden met enkele aanpassingen die door de in deze studie waargenomen resultaten (verzekeringsstatus, verwondingen aan de onderste extremiteit, en voorgeschiedenis van diabetes mellitus) worden geboden, het potentieel om behandelingsstrategieën en perioperatieve protocollen te beïnvloeden, bewakingsprotocollen te informeren, en verwachtingen te beheren-uiteindelijk de resultaten voor de patiënt te verbeteren.
Wij suggereren dat het initiatief voor kwaliteitsverbetering, bewaking van het SSI-risico, en bevordering van gestandaardiseerde institutionele rapportage van dergelijke voorvallen belangrijk is. De huidige studie verschaft een aantal objectieve inzichten die nuttig kunnen zijn voor toekomstige aanpassingen van de huidige SWC en hoe deze kan worden toegepast op de orthopedische patiënt. Enkele sterke punten van de huidige studie zijn: een retrospectieve studie van één centrum en het gebruik van casusverslagen van één chirurg, wat een consistente rapportering van de SWC mogelijk maakte, waardoor de interobservervariabiliteit die in eerdere SWC-studies werd waargenomen, kon worden vermeden.9 Ondanks eerder gepubliceerde resultaten over de SWC, zijn er nog steeds ziekenhuissystemen die vertrouwen op het voornoemde risicomodel om patiënten te rangschikken volgens risico en die een prognostisch nut kunnen impliceren voor latere SSIs, misschien niet het oorspronkelijk bedoelde gebruik. Bijgevolg worden er nieuwere en meer robuuste SSI-risicomodellen ontwikkeld, namelijk de NHSN procedure-specifieke risico-indexmodellen.8,10 Deze nieuwere modellen moeten nog op grote schaal door ziekenhuissystemen worden overgenomen en kunnen de landelijke rapportage verbeteren, de analyse van SSI en risicopatiënten standaardiseren, initiatieven voor infectiebeheersing verbeteren en de ontwikkeling van nieuwe strategieën om het SSI-risico te verminderen, bevorderen.
De patiënten die in de studie werden geëvalueerd, behoorden uitsluitend tot de volwassen populatie (leeftijd, ≥18 jaar) en omvatten grotendeels patiënten met orthopedisch traumaletsel. Dit vertegenwoordigt een andere demografie dan de pediatrische en algemene chirurgische literatuur bestudeerd door Levy et al.9 De resultaten van deze studie kunnen bijzonder relevant zijn voor de algemene orthopedisch chirurg, orthopedisch traumatoloog, ziekenhuissystemen, en derde betalers, waaronder Medicare/Medicaid, die de SWC waarderen als onderdeel van hun kwaliteitsverbeteringsinitiatief. De huidige studie omvat een breed spectrum van orthopedische procedures waarbij alle vier de ledematen (lange beenderen, schouders, knieën, enkels en polsen) en het bekken betrokken zijn.
Een mogelijke verklaring voor het feit dat de huidige resultaten geen verband aantoonden (direct of indirect) tussen het aantal SSI’s/incidenties en de SWC-categorie zou te wijten kunnen zijn aan de huidige normen voor de operatiekamer, operatietechnieken, peri-operatieve wondprotocollen, verbeterde doeltreffendheid van antibiotica, en actieve bewaking van patiënten met een hoog risico (d.w.z. open letsels). De variabelen die significantie aantoonden of positieve prognostische indicatoren waren voor postoperatieve SSI, diabetes mellitus, letsel aan de onderste extremiteit, en betaler-bron kunnen toekomstige modellen echter versterken.
Historisch gezien is bekend dat diabetes mellitus geassocieerd is met een hoger risico op SSI en het bleek een significante risicofactor te zijn voor SSI in de huidige studie. Een univariate analyse na wervelkolomprocedures door Olsen et al14 toonde aan dat de serumglucosespiegels preoperatief en binnen 5 dagen na de operatie significant hoger waren bij patiënten bij wie zich SSI ontwikkelde dan bij niet-geïnfecteerde patiënten. Patiënten met een preoperatieve serumglucose >125 mg/dL of een postoperatieve serumglucose van >200 mg/dL hadden een OR van 3,4 voor het ontwikkelen van een latere SSI.14 Dit komt overeen met onze bevinding van een OR van 2,85 voor patiënten met diabetes. Evenzo bleek uit een onderzoek naar postoperatieve infectiepercentages bij voet-enkelchirurgie bij patiënten met en zonder diabetes dat de aanwezigheid van “gecompliceerde” diabetes het risico op postoperatieve infectie met het 10-voudige en 6-voudige verhoogt in vergelijking met ongecompliceerde diabetes.15
Het Lower Extremity Assessment Project (LEAP)-onderzoek, een grote prospectieve reeks waarbij letsels aan de onderste extremiteit werden geëvalueerd, toonde aan dat patiënten met letsels aan de onderste extremiteit worden geconfronteerd met hogere percentages wondinfecties en osteomyelitis in vergelijking met letsels aan het bekken/sacrum of de bovenste extremiteiten.16 Onze gegevens bevestigen deze trend, aangezien letsels aan de onderste extremiteit een aanzienlijk groter aandeel hadden in de resulterende SSI’s: 10,2% infectiepercentage bij chirurgische ingrepen aan de onderste extremiteit, en 1,9% bij ingrepen aan de bovenste extremiteit. Van alle SSI-gevallen was 74,1% afkomstig van de onderste extremiteit.
Een andere interessante bevinding was dat de betaler-bron een significante prognostische factor voor SSIs bleek te zijn wanneer Medicaid/Medicare en onverzekerde patiënten werden vergeleken met particulier verzekerde patiënten (9,0% vs. 2,8%; P = 0,021). Bovendien zijn onze bevindingen consistent met die van een afzonderlijke studie die patiënten onderzocht die een primaire heup- of knieartroplastie hadden ondergaan: de vergeleken variabelen waren complicaties, kosten en duur van het verblijf in het ziekenhuis voor patiënten met Medicaid versus patiënten zonder Medicaid-verzekering.17 De patiënten met Medicaid bleken een hogere prevalentie van postoperatieve SSI te hebben dan de patiënten zonder Medicaid-verzekering (OR = 1,7; 95% CI = 1,3-2,1).17 De redenen hiervoor zijn waarschijnlijk multifactorieel en vereisen mogelijk verder onderzoek om eventuele verschillen die predisponeren of beschermen tegen SSI beter te begrijpen.
De beperkingen van deze studie omvatten een relatief kleine steekproefomvang (400 gevallen) die in aanmerking komt voor verdere analyses. Een grotere steekproefgrootte zou mogelijk zijn geweest met een multicenter aanpak, maar een dergelijke studieopzet liet geen controle toe van potentiële interobserver variabiliteit, die in eerdere rapporten is beschreven. Alle wonden werden beoordeeld door één traumachirurg/algemeen orthopedisch chirurg en een circulerend verpleegkundige, en in 100% van de gevallen werd een consensus bereikt.
Een andere beperking is dat het studiecohort polytrauma patiënten bevat met zowel orthopedische als niet-orthopedische verwondingen. Bij deze patiënten kunnen verstorende variabelen, zoals systemic inflammatory response syndrome, septikemie en secundaire procedures uitgevoerd door andere chirurgische diensten, het risico op SSI beïnvloeden. Andere variabelen waarvoor geen controle wordt uitgevoerd zijn: het type implantaten dat wordt gebruikt en diverse gastheer-afhankelijke variabelen-postoperatieve therapietrouw van de patiënt, wondbewaking, en acute revalidatie versus thuiszorg. Ook deze variabelen kunnen van invloed zijn op het risico op SSI.18
In tegenstelling tot het wondclassificatiesysteem van Gustilo en Anderson, waarin open fracturen worden geclassificeerd en verder onderverdeeld (type I, type II, type IIIA, IIIB, en IIIC) met betrekking tot de ernst van het letsel aan de weke delen, houdt de SWC geen rekening met dergelijke intrinsieke risicofactoren die geassocieerd worden met SSI, d.w.z. slechte dekking van de weke delen, noodzaak van een flap voor de weke delen, of vasculair herstel. Bovendien vertoont de eerstgenoemde classificatie een positieve correlatie met postoperatieve wondcomplicaties (wondinfectie, osteomyelitis en amputatie) en een hogere classificatiegraad.19
Concluderend kan worden gesteld dat het CDC SWC-systeem geen verband vertoonde met het percentage SSI. Zoals het door sommige instellingen werd gebruikt, was het geen effectieve prognostische indicator voor SSI’s bij de orthopedische patiënt. Bepaalde variabelen bleken positieve prognostische indicatoren te zijn voor toekomstige SSI’s en kunnen het waard zijn om opgenomen te worden in toekomstige risicostratificerende modellen. Deze variabelen omvatten, maar zijn niet beperkt tot, diabetes mellitus en verwondingen aan de onderste extremiteit.