DISCUSSIE
De gegevens in deze studie geven aan dat stafylokokken en enterokokken dagen tot maanden na het drogen kunnen overleven op veelgebruikte ziekenhuisstoffen en plastic. Opgemerkt moet worden dat de overleving in deze studie het gevolg kan zijn van één enkel micro-organisme of van vele micro-organismen die levensvatbaar waren op het moment dat het monster werd genomen. In de toekomst zouden nauwkeuriger overlevingsgegevens kunnen worden verkregen door het aantal bacteriën in het medium te kwantificeren, in plaats van alleen maar te beoordelen of er sprake is van groei versus niet-groei in dat medium. Ondanks deze methodologische verschillen komen onze bevindingen over de levensvatbaarheid van E. faecalis en E. faecium op polyethyleen-kunststof overeen met het werk van Wendt et al. (16) over de overleving van deze soorten op polyvinylchloride. Bovendien vonden we voor twee andere soorten, E. gallinarum en E. casseliflavus, een verlengde overleving op weefsels en plastic. De overleving van enterokokken op textiel was meestal langer dan die op andere ziekenhuisoppervlakken. Noskin et al. (8) vonden enterokokken na 5 tot 7 dagen terug op aanrechten en na 1 dag op bedhekken. De kortere overlevingstijden kunnen worden veroorzaakt door de verschillende geteste oppervlakken en/of de verschillende gebruikte inocula (Noskin et al. gebruikten 104 CFU, terwijl wij 105 CFU gebruikten). Er is een verslag van ten minste 2 maanden overleving van een VRE gedroogd op een aanrecht bij een niet nader bepaalde concentratie (3).
Voor stafylokokken zijn onze resultaten consistent met die van Wilkoff et al. (17), die rapporteerden dat een S. aureus isolaat 1 week leefde op katoen en 2 weken op badstof. Scott en Bloomfield (12) daarentegen toonden aan dat S. aureus slechts 4 tot 24 uur overleefde op doek; hun inocula waren echter laag (102 CFU). Onze beperkte studie met CNS suggereert dat de inoculumgrootte de overleving kan beïnvloeden (Tabel2).2). Deze conclusie is consistent met een studie die een dosis-respons effect aantoonde op de overleving van een S. aureus en een E. faecalis op aluminiumfolie (5). Mechanistisch gezien is het effect van de inoculumconcentratie op de levensvatbaarheid van de cellen in overeenstemming met het concept van cryptische groei, waarbij bacteriën in een hongerende of nutriëntenbeperkende toestand kunnen leven op voedingsstoffen van stervende cellen in de omgeving (15).
Hoe onze inoculagrootten (102 en 105) zich verhouden tot het aantal bacteriën waarmee gezondheidswerkers te maken krijgen, hangt waarschijnlijk af van de gezondheidswerker en de specifieke taak die hij of zij uitvoert. Rutala et al. (11) telden het aantal MRSA op verhoogde oppervlakken, zoals aanrechten, in kamers van patiënten met MRSA en vonden tot 70 MRSA/Rodac plaat (ongeveer 3,5 MRSA/cm2) op deze levenloze oppervlakken. Wanneer wondoppervlakken worden onderzocht, kan de microbiële belasting veel hoger zijn. In een studie van 141 swabs van brandwonden was de mediane bacterietelling 3,4 × 103 micro-organismen/cm2; de tellingen varieerden echter van 0 tot 3 × 108 bacteriën/cm2. Daarom zou men kunnen veronderstellen dat bij het verwisselen van een verband voor bijvoorbeeld een geïnfecteerde brandwond of een diabetisch ulcus, men meer dan de 105 bacteriën/swatch zou kunnen aantreffen die wij hebben getest, maar bij contact met een oppervlak in de kamer van een patiënt zou men een microbiële dichtheid kunnen verwachten die lager is dan de 102 bacteriën/swatch.
Er zijn tegenstrijdige berichten geweest over de vraag of antibioticaresistentie de overleving van bacteriën beïnvloedt. De informatie over enterokokken is beperkt. Wendt et al. (16) vonden geen verschil in de levensvatbaarheid van vancomycine-gevoelige versus vancomycine-resistente E. faecalis en E. faecium gedroogd op polyvinylchloride. Wij vonden ook dat vancomycineresistentie geen verschil maakte in overleving voor E. faecalis en E. faecium of voor E. gallinarum en E. casseliflavus wanneer getest op een andere kunststof (polyethyleen) of wanneer getest op vier verschillende weefsels (tabel11).
Er is enige informatie over het effect van resistentie op overleving van stafylokokken. Duckworth et al. (6) vonden geen verschil in overleving tussen MSSA en MRSA op formica, terwijl Wagenvoort en Penders (14) een enkele epidemische stam van MRSA vonden die langer op stof leefde dan een enkele ziekenhuisstam van MSSA. Beard-Pegler et al. (2), die MRSA-stammen verdeelden in enkele die zeer wijdverspreid of epidemisch waren en andere die dat niet waren, toonden aan dat de wijdverspreide MRSA langer op katoen overleefde dan de lokale MRSA- of ziekenhuisstammen van MSSA. De niet-epidemische MRSA-stammen en de ziekenhuis-MSSA-stammen leefden even lang. De MRSA-stammen die in onze studie werden gebruikt waren gewone, niet epidemische, stammen. Daarom komen onze resultaten overeen met die van Beard-Pegler et al. (2) in die zin dat er geen consistent verschil in overleving was tussen MRSA en MSSA die op de twee geteste katoenen oppervlakken (glad en badstof) waren geïnoculeerd. Evenmin vonden wij significante verschillen in levensvatbaarheid tussen MRSA en MSSA wanneer getest op synthetische of katoen-synthetische weefsels of op polyethyleen plastic. Ook Beard-Pegler et al. (2) rapporteerden geen verschil in overleving op basis van antibioticagevoeligheid van de CNS-stammen die zij testten. Onze studie bevestigde deze resultaten voor CNS op katoen en breidde ze uit naar de mix, polyester, en polyethyleen materialen die we ook testten.
In conclusie, de gegevens in deze studie geven aan dat stafylokokken en enterokokken gedurende langere perioden kunnen overleven op materialen die gewoonlijk door patiënten en gezondheidswerkers worden gedragen en op verschillende andere stoffen in de ziekenhuisomgeving. Terwijl de meeste eerdere studies de overleving van voornamelijk stafylokokken hebben getest met katoen als representatieve stof (2, 12, 17), is in de huidige studie de overleving van enterokokken, inclusief VRE, en stafylokokken op een aantal verschillende stoffen onderzocht. De meeste in deze studie geteste bacteriën overleefden langer op polyester dan op katoen. Het type stof kan dus van invloed zijn op de overleving. De overlevingsduur van deze organismen op de verschillende materialen kan belangrijke implicaties hebben voor infectiebestrijding. Het polyester dat in deze studie werd getest, is bijvoorbeeld het materiaal dat in ons ziekenhuis wordt gebruikt voor privacy-afdekzeilen, die zowel door patiënten als personeel worden aangeraakt wanneer ze rond het bed van de patiënt worden getrokken. Stafylokokken en enterokokken overleefden dagen tot maanden op deze stof, wat suggereert dat dergelijke gordijnen als reservoirs voor deze bacteriën kunnen fungeren. Ook overleefden alle geteste bacteriën ten minste een dag op het katoen-polyestermengsel. Aangezien operatiepakken, laboratoriumjassen en veel gewone kleding uit mengsels bestaan, zijn mengsels waarschijnlijk de meest voorkomende stoffen die door gezondheidswerkers worden gedragen. Men kan zich gemakkelijk voorstellen hoe deze stoffen vectoren kunnen worden voor de verspreiding van stafylokokken of enterokokken als een gezondheidswerker zich van de ene patiënt naar de andere begeeft, en de mouw van zijn laboratoriumjas bijvoorbeeld in contact komt met verschillende patiënten. De langdurige overleving van deze micro-organismen op deze verschillende materialen onderstreept dan ook het belang van zowel zorgvuldige contactcontroleprocedures als grondige desinfectie van ziekenhuisstoffen en plastic om de verspreiding van grampositieve micro-organismen zoals MRSA en VRE te minimaliseren.