PMC

1.1. Behoefte aan het ontwikkelen van gevalsdefinities en richtlijnen voor het verzamelen, analyseren en presenteren van gegevens over “failure to thrive” als een ongewenst voorval na maternale immunisatie

Failure to thrive (FTT) is een beschrijvende term voor onvoldoende groei, meestal vastgesteld in de kindertijd.

De literatuur met betrekking tot het definiëren van FTT kan grofweg worden ingedeeld in antropometrische indices, etiologische oorzaken, en een verscheidenheid aan onderling verwisselbare descriptoren die worden gebruikt om FTT of relevante klinische termen te beschrijven. Er bestaat geen algemeen aanvaarde definitie en studies naar het gebruik van bestaande definities zijn, afgezien van twee Europese cohorten van zuigelingen, grotendeels beperkt gebleven door een kleine steekproefomvang. Deze studies waren het erover eens dat alle huidige middelen om FTT te diagnosticeren een over- of onderdiagnose van de aandoening stellen en dat een nauwkeuriger diagnostisch instrument nuttig zou kunnen zijn. Dit artikel richt zich op FTT in het eerste levensjaar, ter ondersteuning van het onderzoek naar mogelijke bezorgdheid over verminderde groei in de zuigelingenperiode na prenatale immunisatie door de moeder.

Key antropometrische termen zijn kindergroei, groei-evaluatie, groeidiagram-monitoring, groei-monitoring, en voedingsstatus. Etiologische literatuur die tracht FTT te definiëren, omvat de gebieden ondervoeding en voedingsstoornissen. Relevante klinische descriptoren zijn kindergezondheid, failure to thrive, groei-onderbreking, groeiachterstand, gewicht/groei hapering, ondervoeding, wasting, stunting en voedingsstoornis.

FTT wordt gebruikt als een diagnose, of een beschrijving van een gewichtstoename patroon.

Anthropometrische indices zijn universeel gebruikt voor het definiëren van FTT, maar er is heterogeniteit met betrekking tot de specifieke indices, bijvoorbeeld gewicht voor leeftijd versus gewicht voor lengte/lengte. Ondervoeding of gebrekkige voeding wordt beschouwd als de onderliggende factor met als gevolg een aanzienlijke onderbreking van het verwachte groeitempo, en houdt sterk verband met ondervoeding. In lage-inkomenslanden komt ondervoeding, die zich manifesteert als “failure to thrive”, vaker voor , , , , , , .

Normale groei wordt beschreven in vergelijking met wat als abnormale groei wordt beschouwd, d.w.z. dat de groei onder een vooraf bepaald centiel, meestal het 3e, valt. Dit geeft geen directe schatting van de groei, alleen van het bereikte gewicht en klinisch kunnen kinderen afwijken van hun eerdere centielpositie. De groeicurve van een normaal groeiend kind geeft een geleidelijke en stapsgewijze gewichtstoename vanaf de geboorte weer en is gebaseerd op regelmatige gewichtsregistraties

Bij zuigelingen levert de bepaling van het FTT een eigen reeks uitdagingen op. Bij zuigelingen en jonge kinderen met een genetische korte gestalte, prematuriteit of intra-uteriene groeibeperking die een acceptabel gewicht-lengte hebben en een normale groeisnelheid, wordt de term FTT bijvoorbeeld niet gebruikt. Bovendien bemoeilijkt het welbekende verschijnsel dat sommige gezonde kinderen die boven hun verwachte gewicht geboren worden, gedurende de eerste 6-12 maanden aanvankelijk onder hun geboortecentiel zakken, alvorens hun “juiste” centiel te bereiken, ook bekend als “regressie naar het gemiddelde”, de specificiteit van FTT-definities op basis van het groeitraject nog verder. Dit fenomeen wordt ook wel “inhaalgroei” genoemd.

Ten slotte is er weinig consensus over wat een normale gewichtstoename is.

Evolutie van FTT als beschrijving:

De term FTT werd pas in de jaren dertig van de vorige eeuw gebruikt en is geëvolueerd om ondervoeding te beschrijven die resulteert in een groeiafwijking of hapering, ongeacht de onderliggende oorzaak. Het is hoofdzakelijk gebaseerd op antropometrische parameters, maar er is geen consensus over de keuze van antropometrische indices, noch over de criteria voor afwijking. De literatuur erkent het gebrek aan standaardisatie en erkent dat geen enkele definitie voor alle doeleinden toepasbaar of geschikt zal zijn, maar erkent ook een behoefte aan duidelijk geformuleerde antropometrische indices en afkappunten ten behoeve van wetenschappelijke vergelijkingen , ,

De prevalentie van FTT hangt af van de risico’s binnen bevolkingsgroepen. In lage-inkomenslanden zijn infectieziekten, armoede en inadequate voeding de primaire risico’s.

In hoge-inkomenslanden zijn de primaire risico’s vroeggeboorte, en disfunctioneren van het gezin, maar bij de meerderheid van de kinderen met FTT wordt geen onderliggende medische aandoening gevonden.

De beschreven prevalentie hangt vooral af van de definitie die wordt gebruikt en de demografie van de populatie die wordt bestudeerd, waarbij hogere percentages voorkomen in economisch achtergestelde plattelands- en stedelijke gebieden. In het UNICEF-rapport van 2013 staat dat wereldwijd ongeveer een op de vier kinderen jonger dan 5 jaar een groeiachterstand heeft door ondervoeding. Naar schatting 80 procent van de 165 miljoen kinderen in de wereld met ondervoeding leeft in slechts 14 landen. Wereldwijd heeft 26% van de kinderen onder de 5 jaar een groeiachterstand, maar in Afrika ten zuiden van de Sahara en Zuid-Azië ligt dit aantal dichter bij de 40%, terwijl in de meest getroffen landen (Oost-Timor, Burundi, Niger en Madagascar) meer dan 50% van de kinderen onder de 5 jaar als groeiachterstand wordt beschouwd Studies tonen aan dat in sommige ontwikkelingslanden de groeiachterstand vaak al kort na de geboorte begint. In een studie in Guatemala werd, afhankelijk van de gebruikte referentienorm, 19 tot 34% van het gewichtstekort bij kinderen van 3 jaar met groeiachterstand toegeschreven aan het niet gedijen tijdens de eerste 3 levensmaanden . Kinderen die op 3-5-jarige leeftijd ondervoed zijn, vertoonden vaak antropometrische tekorten aan het eind van hun eerste levensjaar.

De gemeenschapsprevalentie van FTT in hoge-inkomenslanden wordt gerapporteerd op 1-10% onder de leeftijd van 2 jaar, terwijl in de Verenigde Staten 5-10% van de kinderen zich in de eerstelijnsgezondheidszorg presenteert en 3-5% van de kinderen in een ziekenhuisomgeving. In alle settings zijn er talloze oorzaken.

Conventionele classificatie van FTT:

• – Organische FTT – komt in minder dan 5% van de FTT-gevallen voor als gevolg van acute of chronische aandoeningen die de voedingsopname verstoren, zoals gespleten gehemelte, malabsorptie door cystische fibrose en short gut syndrome.
• – Niet organische FTT – wordt toegeschreven aan onvoldoende inname zonder duidelijke groeiremmende organische aandoening. Dit kan te wijten zijn aan milieu-invloeden, stimulus deprivatie-armoede, voedingstechnieken, of psychologische redenen.
• – Gemengde FTT – organische en niet-organische oorzaken kunnen elkaar overlappen , ,

Bestaande gevalsdefinities voor “failure to thrive”:

De moeilijkheid om tot een robuuste definitie van FTT te komen is te wijten aan zowel het beperkte aantal beschikbare parameters om te meten, als aan het definiëren van een abnormale verandering in deze parameters gezien de grote variabiliteit in normale groeipatronen in de eerste 12 levensmaanden. Terwijl van veel zuigelingen kan worden verwacht dat zij hun bepaalde groeicentiel volgen, zullen sommige gezonde zuigelingen dat niet doen. Bestaande definities van FTT maken niet gemakkelijk onderscheid tussen gezonde zuigelingen met een gevarieerd groeipatroon en zuigelingen die echt FTT hebben. Een evaluatie in 2007 van zeven FTT-criteria die werden toegepast op een Deens geboortecohort van 6090 zuigelingen, wees uit dat de specificiteit laag was: 27% van de zuigelingen voldeed aan een of meer criteria, en de meeste criteria identificeerden minder dan de helft van de zuigelingen met bekende significante ondervoeding. Gezonde zuigelingen die kunnen voldoen aan de bestaande definities van FTT zijn onder andere genetische korte gestalte, premature zuigelingen (indien niet gecorrigeerd voor zwangerschap), constitutionele groeivertraging, en grotere zuigelingen “regressing to the mean”.

FTT wordt consequent geëvalueerd op antropometrische indicatoren van gewicht en lengte/hoogte. In de praktijk is gewichtstoename de belangrijkste indicator. Gewicht is de eerste waarde die bij een kind met FTT wordt aangetast, gevolgd door lengte als de FTT aanhoudt. Een vertraging in de groei van de hoofdomtrek is alleen in ernstige gevallen aangetast, wat de noodzaak aantoont om de groeiparameters in de tijd te volgen. Evaluatie van de lengte is wenselijk om stunting beter op te sporen en de etiologie van een laag gewicht te beoordelen.

Gebruik makend van het gewicht als indicator wordt FTT beschreven als een afname van de verwachte groeisnelheid langs de eerder bepaalde curve van een zuigeling. Een gebruikelijke manier om FTT met behulp van het gewicht te diagnosticeren is als een gewicht dat meer dan eens lager is dan het derde of vijfde percentiel voor de leeftijd. Dit kan ten onrechte die zuigelingen identificeren die van nature klein zijn, zoals een constitutioneel laag gewicht, terwijl grotere zuigelingen met inadequate groei en echte FTT worden uitgesloten van wie het gewicht niet onder de onderste centielen valt. Een alternatieve definitie van FTT is gewichtmetingen die tussen 2 of meer tijdstippen onder 2 grote percentielijnen vallen. Deze definitie kan ten onrechte gezonde zuigelingen omvatten die “terugvallen naar het gemiddelde”, terwijl zuigelingen met een laag gewicht worden uitgesloten bij wie het niet mogelijk is 2 grote percentielijnen te vallen , ,

De meetindices van gewicht en lengte/lengte in een vergelijking om een Body Mass Index (BMI) te berekenen, kunnen ook worden gebruikt om kinderen met ondergewicht te identificeren. Het is nuttig als een screeningsinstrument voor verspilling en magerheid, maar wordt niet aanbevolen voor kinderen jonger dan 2 jaar, omdat er weinig onderzoek is gedaan naar wat BMI berekend op basis van lengte betekent in de zuigelingenleeftijd , .

In landen met een laag en gemiddeld inkomen (LMIC) wordt het gebruik van lichaamsmetingen gebruikt om de voedingstoestand te beoordelen. De gebruikte lichaamsmetingen zijn: gewicht; lengte bij kinderen jonger dan 24 maanden of kleiner dan 87 cm; en middelste-bovenarmomtrek (MUAC). Voedingsindexen worden berekend door de metingen van een individu te vergelijken met die van een referentiepopulatie. De voedingsindices die gewoonlijk voor jonge kinderen worden berekend, zijn:

• – Gewicht voor lengte: een maat voor vermagering of acute ondervoeding.
• – Lengte voor leeftijd: een maat voor groeiachterstand of chronische ondervoeding.
• – Gewicht voor leeftijd: een maat voor ondergewicht of een combinatie van verkwisting en een groeiachterstand.

Zoals eerder besproken, treden verkwistende lengteveranderingen later op dan veranderingen in gewicht alleen.

MUAC is ook een belangrijke maat voor verkwisting of acute ondervoeding, maar is op zichzelf geen index. Het wordt gebruikt voor snelle beoordelingen omdat het verspilling vaststelt en het is een wereldwijd goedgekeurd selectiecriterium voor toelating tot selectieve voedingsprogramma’s omdat het een snelle en effectieve voorspeller is van het risico bij kinderen in de leeftijd van 6-59 maanden.

WHO en UNICEF bevelen aan om ernstige acute ondervoeding (SAM) bij zuigelingen te definiëren met behulp van gewicht-lengte-indicatoren met een afkappunt van minder dan -3 standaarddeviaties en een MUAC-afkappunt van 115 mm om SAM te definiëren met MUAC , . Bij zuigelingen vanaf de geboorte tot 6 maanden bestaan er minimale gegevens over een betrouwbare MUAC voor de diagnose van SAM. Eén kleine studie uit India suggereert een lager bereik van 110 mm voor zuigelingen van 1-6 maanden.

De International Classification of Diseases (ICD-10) definieert Failure to thrive als het ontbreken van de verwachte normale fysiologische ontwikkeling en definieert ondervoeding als “De mate van ondervoeding wordt gewoonlijk gemeten in termen van gewicht, uitgedrukt in standaardafwijkingen ten opzichte van het gemiddelde van de relevante referentiepopulatie. Wanneer één of meer eerdere metingen beschikbaar zijn, is een gebrek aan gewichtstoename bij kinderen, of aanwijzingen voor gewichtsverlies bij kinderen of volwassenen, gewoonlijk een aanwijzing voor ondervoeding. Wanneer slechts één meting beschikbaar is, berust de diagnose op waarschijnlijkheid en is zij niet definitief zonder ander klinisch of laboratoriumonderzoek. In het uitzonderlijke geval dat er geen gewichtsmeting beschikbaar is, moet worden vertrouwd op klinisch bewijs”.

Aangezien antropometrische indicatoren in gemeenschappen met lage en hoge inkomens de voorkeursmaten blijven, heeft de werkgroep ervoor gekozen om gewicht-voor-leeftijd als primaire maatstaf te gebruiken. Gewicht is breed toepasbaar en het personeel is het meest bedreven en comfortabel in het meten van gewicht als primair instrument in alle settings in LMIC en HIC. Zoals eerder besproken, is lengte/lengte niet goed gevalideerd in de doelpopulatie van zuigelingen tot de leeftijd van 12 maanden. Leeftijdsgewicht onder het derde of vijfde centiel dekt niet adequaat zuigelingen met FTT die niet tot zulke lage gewichten behoren. Als zodanig wordt leeftijdsgewicht met een daling door twee grote centielen gebruikt als primaire diagnostische maat. Zuigelingen met FTT die fout-negatief scoren in de hogere zekerheidsniveaus kunnen nog steeds gediagnosticeerd worden met FTT op basis van een gewicht-lengteverhouding onder het derde centiel.

Nauwkeurige, betrouwbare metingen zijn een integraal onderdeel van het groeimonitoring en de klinische oordelen over het groeipatroon van een kind. De keuze van de meetapparatuur, de uitvoering en interpretatie van de metingen en de gangbare praktijken die in veel culturen zijn ingebakken, vormen belangrijke uitdagingen bij het vaststellen van robuuste definities voor FTT . Correct meten, uitzetten en interpreteren zijn essentieel voor het identificeren van groeiproblemen. De metingen van gewicht, lengte/hoogte en MUAC, in combinatie met de leeftijd en het geslacht van de zuigeling, geven een indicatie van de groei of het uitblijven van groei.

De leeftijd wordt meestal in maanden geregistreerd. Deze informatie kan worden afgeleid van een bekende geboortedatum (zoals uit geboorteregistratie of gezondheidskaarten) of kan worden gebaseerd op een schatting aan de hand van een kalender van plaatselijke gebeurtenissen of de herinnering van de moeder. De nauwkeurigste manier van meten is met een elektronische weegschaal, die in de HIC veel wordt gebruikt. Hiermee kan het kind indien nodig ook in de armen van de verzorger worden gemeten. In LMIC is de meest gebruikte in gemeenschapsinstellingen de hangende veerweegschaal, die kinderen tot 25 kg kan wegen. Balansweegschalen worden ook veel gebruikt in klinische instellingen, en worden beschouwd als nauwkeuriger dan hangende veerweegschalen.

Lengte wordt gemeten op een lengtebord, infantometer, voor een kind jonger dan 2 jaar (minder dan 87 cm) in liggende positie (kruin-hiel), waarbij tot op 0,1 cm nauwkeurig wordt gemeten.

Groeidiagrammen worden gebruikt om de meting van een kind te vergelijken met die van kinderen van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht, een referentiestandaard. Centieldiagrammen worden gebruikt en normale groei is het volgen van het geboortecentiel. Er zijn geen percentiellijnen tussen 0 en 2 weken leeftijd omdat het normale postnatale gewichtsverlies moeilijk te beoordelen is. Tekenen die wijzen op een slechte gewichtstoename bij de pasgeborene zijn: een verlies van meer dan 10% van het geboortegewicht in de eerste week, een gemiddelde gewichtstoename van minder dan 105 g per week of onverklaarbaar gewichtsverlies bij zuigelingen van 2 weken tot 3 maanden en een slechte gewichtstoename in vergelijking met de groei in lengte en hoofdomtrek

In combinatie met groeidiagrammen kan ook onderzoek van klinische verschijnselen uitwijzen of een kind niet goed gedijt. Lichamelijk onderzoek kan worden gebruikt als een indicator voor FTT wanneer er geen metingen zijn of in combinatie worden gebruikt. Klinische tekenen zoals verlies van onderhuids vet, zwakke spiermassa, losse huidplooien, prominente ribben, dunne ledematen, schraal haar, huiduitslag, bleekheid, lethargie, kunnen wijzen op de mate van FTT , , , , .

De huidige beoordeling wereldwijd van FTT:

De internationale groeidiagrammen 2006 van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) voor kinderen <24 maanden worden consequent aanbevolen voor gebruik bij de beoordeling van mogelijke FTT. De WHO-groeitabellen screenen op mogelijke abnormale of ongezonde groei. De WHO beveelt afkapwaarden van ±2 standaarddeviaties aan, die overeenkomen met de 2,3de en 97,7de percentielen (gewijzigd in 2de en 98ste percentiel) om abnormale groei te definiëren.

De grafieken illustreren de manier waarop gezonde kinderen zouden moeten groeien en worden beschouwd als de gouden standaard voor het beoordelen van de groei van jonge kinderen , . De groei van premature kinderen (minder dan 37 weken) kan worden gevolgd met behulp van de WHO-normen voor kindergroei, waarbij de metingen worden uitgezet op basis van de gecorrigeerde postnatale leeftijd voor prematuriteit (d.w.z. postnatale leeftijd in weken – ) tot de leeftijd van 24 of 36 maanden. Borstgevoede zuigelingen met een laag geboortegewicht zullen naar verwachting de lagere percentielen van de WHO-grafieken volgen, omdat exclusieve borstvoeding niets verandert aan het feit dat zij bij de geboorte klein waren voor de leeftijd.

Het gewenste resultaat met het gebruik van de WHO-groeitabellen is het bevorderen van consistente praktijken in het monitoren van groei en het beoordelen van atypische patronen

Indicatoren die worden gebruikt om groei te bepalen zijn: lengte/lengte-voor-leeftijd; gewicht-voor-leeftijd; gewicht-voor-lengte/hoogte.

Beperkingen van groeitabellen:

De basis van groeimonitoring is nauwkeurig meten, plotten op een groeitabel en het interpreteren van de groeicurve. Groeigegevens kunnen daarom onnauwkeurig zijn als gevolg van een aantal factoren, waaronder;

• – tekortkomingen in de technische aspecten van het wegen en in kaart brengen, en het interpreteren van groeikaarten
• – onvoldoende opleiding van gezondheidswerkers
• – situaties waarin de leeftijd van het kind niet nauwkeurig kan worden bepaald
• – een kind kan ook ondergewicht hebben, hetzij door een te geringe lengte/lengte (stunting) of door magerheid of beide
• – verlies van follow-up, meestal als gevolg van het niet bijwonen van klinieken
• – operationele problemen en onderhoud van meetapparatuur om de nauwkeurigheid van de metingen te garanderen,

Failure to thrive and immunisation: Wat is er bekend uit de literatuur?

Een zoekactie naar termen die FTT beschrijven als ongewenste gebeurtenis na vaccinatie leverde alleen artikelen op die immunisatiebezoeken suggereren als een gelegenheid voor diagnose van FTT, of onder-immunisatie die geassocieerd is met een verhoogd risico op FTT , . Er werden geen artikelen gevonden die FTT beschreven als een ongewenst voorval na immunisatie. Een zoekopdracht in de database van het US Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) (uitgevoerd juli 2016) beschreef 47 rapporten waarin FTT was opgenomen in beschrijvingen van bijwerkingen.

Er is geen uniform geaccepteerde definitie van FTT in vaccinfarmacovigilantie. Dit is een gemiste kans, omdat de vergelijkbaarheid van gegevens van cruciaal belang is om zowel een systematische analyse van de veiligheid van klinische proeven als een zinvolle surveillance en onderzoek van in bestaande programma’s gemelde bijwerkingen mogelijk te maken. De toenemende implementatie van vaccinatieprogramma’s tijdens de zwangerschap en het brede onderzoek naar prenatale vaccins in diverse gezondheidszorgomgevingen waar FTT wordt gezien, maakt de ontwikkeling van een definitie die in al deze omgevingen kan worden gebruikt dringend noodzakelijk. De voorgestelde gevalsdefinitie zal alleen betrekking hebben op zuigelingen tot de leeftijd van 12 maanden.