Osmolar gap

De osmolar gap is een diagnostisch hulpmiddel waarmee de aanwezigheid van een vreemde stof in de lichaamsvloeistoffen kan worden vastgesteld. In de CICM fellowship SAQ’s identificeert het meestal jonge vrouwen die een toxische alcohol hebben ingenomen.

Specifieke vragen van dit type zijn de volgende voorbeelden:

• Vraag 7.2 uit het eerste paper van 2014 – HAGMA, high osmolar gap
• Vraag 7.3 uit het eerste paper van 2014 – HAGMA, normal osmolar gap
• Vraag 25.2 uit het tweede paper van 2010 – HAGMA, high osmolar gap
• Vraag 25.3 uit de tweede paper van 2010 – geen acidose, maar een hoge osmolaire kloof
• Vraag 20.2 uit de eerste paper van 2013 – HAGMA, hoge osmolaire kloof
• Vraag 11 uit de tweede paper van 2005 – HAGMA, hoge osmolaire kloof
• Vraag 19.2 uit het eerste paper van 2009 – HAGMA, hoge osmolaire kloof (noem 3 oorzaken)

De aard van de modelantwoorden suggereert dat de examinatoren van de kandidaten verwachten dat ze een robuuste lijst van differentialen kunnen genereren. Afdalen in biochemische poeha zal onbeloond blijven.

In het kort:

• Osmolaire kloof: gemeten osmolaliteit – (2× Na+ + glucose + ureum)
• De Amerikanen gebruiken logge en belachelijke eenheden om glucose en ureum te meten; hun meest nauwkeurige vergelijking moet er dus als volgt uitzien: 1,86 × Na+ + (glucose /18) + (BUN/2,8) + 9
• Normaal verschil: minder dan 10.
• Gemeten is osmolaliteit (mOsm/kg) – berekend is osmolariteit (mOsm/L) – hoewel deze auteur bekent dat hij lui en foutgevoelig is, en gewoonlijk de verkeerde eenheden gebruikt.

Oorzaken van een normale anion gap en een hoge osmolar gap

In essentie zal dit elke stof zijn die in de bloedbaan wordt toegediend en die niet dissocieert bij fysiologische pH. Vraag 7.3 van het eerste paper van 2014 stelde de kandidaat voor een dergelijk scenario. Verschillende mogelijke verklaringen kunnen worden aangedragen:

• Mannitoltherapie
• Glycine-absorptie (TURP-syndroom)
• Niet-gemetaboliseerde glycolen: propyleenglycol of polyethyleenglycol (te vinden in IV-medicijnampullen)
• Maltose (IV-immunoglobuline wordt gesuspendeerd in maltose)
• Ethanol
• Zodra (onmiddellijk) na inname van toxische alcohol.
• Een normaal lijkende anion gap bij aanwezigheid van laag albumine – als het albumine niet wordt gebruikt om te berekenen wat de “verwachte normale” anion gap zou moeten zijn (d.w.z. de “echte” anion gap is verhoogd, maar hij lijkt normaal omdat je de bijdrage van albumine hebt verwaarloosd)

Oorzaken van een hoge anion gap en een hoge osmolaire gap

Vraag 7.2 uit het eerste paper van 2014 vraagt hier specifiek naar. En nog specifieker wordt in vraag 19.2 uit het eerste paper van 2009 gevraagd naar welke toxines verantwoordelijk zijn voor dit soort plaatjes.

• Toxicologische oorzaken
  • Methanol intoxicatie (het anion is mierenzuur)
  • Ethyleenglycol intoxicatie (de anionen zijn glycolzuur en oxaalzuur)
  • Diethyleenglycol intoxicatie (het anion is 2-hydroxyethoxyazijnzuur, HEA)
  • Propyleenglycol intoxicatie (de anionen zijn pyruvaat, lactaat en acetaat)
  • Salicylaat intoxicatie (de anionen zijn salicylaat en lactaat)
  • Elk toxine dat massale melkzuurvergiftiging veroorzaakt, bijv. isoniazide
• Endocriene en metabole stoornissen
  • Lactische acidose
  • Alcoholische of diabetische ketoacidose
  • Acute nierschade

Oorzaken van een hoge anion gap en een normale osmolaire gap

• Een abnormaal hoge waarde van albumine of ander negatief geladen serumeiwit (i.e. de “verwachte normale” anion gap is hoger, en zonder correctie lijkt de berekende anion gap verhoogd – maar er zijn geen extra osmolen, omdat alle extra eiwitten niet veel bijdragen aan de osmolaliteit)
• Ongewone vergelijkingen die worden gebruikt om de osmolaliteit te berekenen (er zijn er ~15)
• Laatste stadium van toxische alcoholintoxicatie (alle extra osmolen zijn gemetaboliseerd)

Het belang van timing in toxicologische komedie

Zoals Jeffrey Kraut ons in herinnering brengt, is timing van groot belang bij het ontstaan en verdwijnen van de verhoogde osmolaire kloof, vooral als het gaat om de inname van giftige alcoholen. Al deze toxische alcoholen zijn niet-polair bij fysiologische pH, en kunnen dus de anion gap niet verhogen – alleen de osmolar gap. Ergo, vroeg in de intoxicatie zal alleen de osmolaire kloof worden verhoogd. Later, wanneer de bedwelmde patiënt wankelend over de spoedafdeling waggelt, zal een deel van de toxische alcohol zijn gemataboliseerd tot organische zuren, waardoor de anion gap toeneemt (en de osmolar gap afneemt). Uiteindelijk, als ze in hun IC-bed liggen, zullen de extra osmolaten gemetaboliseerd zijn tot organische zure anionen, en het bicarbonaat zal stoichiometrisch gedaald zijn. Dus alleen de anion gap zal verhoogd zijn bij een late intoxicatie.

Gebruik je het gecorrigeerde natrium, of het ongecorrigeerde natrium?

Het ongecorrigeerde natrium, natuurlijk.
Het gecorrigeerde natrium geeft je slechts een indruk van hoe het natriumgehalte “natuurlijk” zou zijn als de extra osmolen verwijderd zouden zijn. Het gemeten natrium is echter het werkelijke serumnatrium, en dit is de concentratie die bijdraagt aan de osmolaliteit van de oplossing.