Dr, BaldwinDermatologen gebruiken orale antibiotica voor de behandeling van acne wanneer lokale geneesmiddelen hebben gefaald of te irritant zijn, maar ook wanneer de ziekte wijdverspreid is en het te omslachtig wordt om crèmes op alle aangetaste gebieden aan te brengen.
“Orale antibiotica worden ook gebruikt bij ernstige ziekte of wanneer isotretinoïne of orale anticonceptiepillen (OCP’s) worden geweigerd of gecontra-indiceerd zijn,” zegt Hilary Baldwin, M.D., medisch directeur van het Acne Treatment and Research Center in Morristown, N.J., vertelt aan Dermatology Times.
In een interview naar aanleiding van haar presentatie over orale antibiotica op de American Academy of Dermatology (AAD) Acne Boot Camp in maart (Orlando, 2017), zegt Dr. Baldwin dat antibioticaresistentie een grote medische uitdaging is volgens de Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
“In 2013, bijvoorbeeld, waren er meer dan 2 miljoen ziekten en 23.000 sterfgevallen die direct kunnen worden toegeschreven aan antibioticaresistentie,” zegt Dr. Baldwin. “Dit is vooral belangrijk voor acne, omdat we nu geloven dat het vooral een ontstekingsaandoening is. Als zodanig schrijven we antibiotica minder voor vanwege hun antibiotische effecten dan vanwege hun ontstekingsremmende eigenschappen.”
Dr. Baldwin besprak de voortdurende discussie tussen de antibiotica doxycycline en minocycline wat betreft werkzaamheid en veiligheid.
“Vergeleken met tetracycline zijn deze medicijnen beide meer lipofiel en dringen ze beter de talgklieren binnen,” zegt ze. “Het zijn ook echt één- of tweemaal daagse medicijnen, en ze veroorzaken minder maag-darmklachten en fototoxiciteit dan tetracycline.”
Doxycycline “is technisch gezien niet goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van acne, maar eerder goedgekeurd voor aanvullende therapie van ernstige acne,” merkt Dr. Baldwin op.
De drie formuleringen voor doxycycline zijn standaard (100 tot 200 mg/dag); vertraagde afgifte, enteric-coated (75 tot 200 mg/dag), bedoeld om het optreden van maagklachten te verminderen; en een nieuwere, gemodificeerde polymeer-gecoate tablet voor nog verder vertraagde afgifte (120 mg/dag), die de absorptie in de maag met ongeveer 15% vermindert.
Alle vormen van doxycycline moeten worden ingenomen met 8 ons water en de patiënt moet worden verteld ten minste 30 minuten rechtop te blijven om slokdarmontsteking te voorkomen.
“De nummer 1 bijwerking van doxycycline is GI upset, maar dit kan worden verminderd door het gebruik van de vertraagde afgifte formuleringen, of door over te schakelen van doxycycline hyclate naar doxycycline monohydraat, dat minder GI ongemak veroorzaakt,” Dr. Baldwin conveys.
Doxycycline kan ook fototoxiciteit veroorzaken, vooral bij het voorschrijven van meer dan 100 mg/dag. “Daarom moeten patiënten worden geadviseerd voorzichtig te zijn met bescherming tegen de zon,” zegt Dr. Baldwin. “Omgekeerd is fototoxiciteit vrijwel te verwaarlozen met minocycline.”
Andere bijwerkingen van doxycycline zijn vrij zeldzaam, waaronder pseudotumor cerebri en overgevoeligheid voor geneesmiddelen.
Minocycline daarentegen is verkrijgbaar in twee formuleringen: met onmiddellijke afgifte (100 tot 200 mg/dag) en met verlengde afgifte (op basis van gewicht bij 1 mg/kg/dag).
“De formulering met verlengde afgifte is het enige acne-antibioticum dat strenge FDA-tests heeft doorstaan,” merkt Dr. Baldwin op. Er zijn doseringsstudies uitgevoerd en het geneesmiddel is getest als een eenmaal daagse therapie.
Minocycline is ook zeer lipofiel en heeft veel ontstekingsremmende effecten.
Verder is gemeld dat minocycline minder vaak antibioticaresistentie vertoont dan doxycycline en kan worden geconsumeerd met zuivelproducten.
Bovendien heeft de maaginhoud geen invloed op de biologische beschikbaarheid van het geneesmiddel,” zegt dr. Baldwin.
Vestibulaire bijwerkingen van minocycline zijn de meest voorkomende bijwerkingen van immediate-release minocycline, maar “komen minder vaak voor bij de extended-release formulering,” zegt Dr. Baldwin.
Hoewel minocycline zelden voorkomt, is de kans groter dat het geneesmiddel lupus-achtige erupties en overgevoeligheid voor geneesmiddelen veroorzaakt dan doxycycline. “Drugsovergevoeligheid kan leiden tot ernstige gevolgen, waaronder hepatitis, pneumonitis en zelfs de dood”, aldus Dr. Baldwin.
Er bestaat ook de mogelijkheid van door minocycline veroorzaakte hyperpigmentatie, die zich in drie vormen manifesteert: donkere pigmentatie afgezet in de basis van ontpitte acnelittekens; een wijdverspreide hyperpigmentatie; of donkere macules, typisch op de onderbenen. “Gelukkig treedt deze bijwerking pas laat op en zijn er meerdere jaren en hoge cumulatieve doses voor nodig”, zegt Dr. Baldwin.
Over de vraag welk middel het meest effectief is — doxycycline of minocycline – “er zijn geen vergelijkingen van man tot man”, zegt Dr. Baldwin, universitair hoofddocent klinische dermatologie aan het Rutgers Robert Wood Johnson Medical Center in Newark. “Veel kleine studies suggereren dat er geen bewijs is dat het ene beter werkt dan het andere.”
Hoewel, vaak bepaalt het bijwerkingenprofiel welk geneesmiddel wordt gekozen. Doxycycline heeft meer kortdurende en hinderlijke bijwerkingen, terwijl minocycline meer zeldzame, ernstige bijwerkingen heeft.
Dr. Baldwin schrijft in haar eigen praktijk beide middelen voor, zonder de voorkeur te geven aan het ene middel boven het andere. “Maar omdat doxycycline in de zomer fototoxisch kan zijn, zou je een patiënt bij warmer weer minocycline kunnen geven”, zegt ze. “Sommige voorschrijvers gebruiken minocycline in de zomer en doxycycline in de winter.”
Occasioneel worden ook andere antibiotica gebruikt. Sulfamethoxazol-trimethoprim “werkt heel goed tegen acne,” zegt Dr. Baldwin. “We hebben echter de neiging om dit antibioticum te vermijden vanwege zijn bijwerkingenprofiel en zijn belang bij de behandeling van ernstige infecties zoals methicillineresistente Staphylococcus (MRSA).”
Azithromycine is in verschillende studies geëvalueerd voor acne, “maar het is niet zo’n goed ontstekingsremmend middel als de tetracyclines, en antibioticaresistentie is opnieuw een zorg bij dit belangrijke geneesmiddel, “zegt Dr. Baldwin.
Dr. Baldwin meldt een financieel belang in Valeant, Mayne en Galderma.