Onverklaarbare pijn aan de galwegen

Tabel I.

+/- Reactie op pancreasenzymen

Andere diagnoses	Geselecteerde differentiërende factoren
	Pijn gerelateerd aan stoelgang
	Geassocieerde constipatie, diarree, postprandiale aandrang of andere symptomen
IBS	Geassocieerd opgeblazen gevoel
	Veranderende/vervagende locatie van pijn
	Respons op krampstillende middelen, neuromodulatoren
	Andere risicofactoren voor viscerale overgevoeligheid, zoals langdurig gebruik van verdovende middelen
	Respons op maagzuurremmers, Hp-eradicatie, stoppen met NSAID, of promotiliteitsmedicijnen
	Nausea overheersende symptomen
Dyspepsie	Geassocieerde reflux-achtige symptomen of uitstraling naar de borst
	Post-prandiale distress/ opgeblazen gevoel
	Normale EGD
	Positionele pijn
	weinig tot geen relatie met maaltijden
Musculoskeletale en neuropathische pijn	Geassocieerde rugpijnen
	Lichamelijk onderzoek ribbengevoeligheid, reproductie met percussie van de wervelkolom, of toename gevoeligheid bij aangespannen spieren
	Risicofactoren voor chronische pancreatitis
	Centraal gelokaliseerde pijn, vaak uitstralend naar de rug
Chronische pancreatitis	Structurele (CT/MRI/EUS/ERCP) of functionele (endocrien/exocrien) afwijking in de pancreas

Welke urgente of spoedeisende maatregelen moeten worden geïnitieerd nog voordat de diagnose is gesteld?

N/A

Wat is de juiste diagnostische benadering om de specifieke onderliggende aandoening te identificeren?

Uitsluiting van occulte lithiase – beeldvorming

Noninvasieve biliaire beeldvorming

De belangrijkste alternatieve diagnose hier is een gemiste galblaaslithiase, die identieke bevindingen in de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek zal hebben. Daarom wordt in eerste instantie gekozen voor een echografie van de galblaas/RUQ. Aangezien deze test enigszins afhankelijk is van de operator, kan het nuttig zijn de test te herhalen in een centrum met meer ervaring als de test bij één echografie normaal is. Bovendien kan het bewegen en schudden van de galblaas deel uitmaken van die procedure. Het is minder waarschijnlijk dat deze en andere manoeuvres kunnen worden uitgevoerd wanneer een patiënt acute pijn heeft; als de oorspronkelijke echografie is uitgevoerd tijdens een pijnaanval, kan herhaling wanneer de pijn is verdwenen een grondiger onderzoek mogelijk maken.

Hoewel MRCP (magnetische resonantie cholangiopancreatografie) goed is onderzocht op choledocholithiasis, is het niet zo goed onderzocht op galblaasstenen. Het is waarschijnlijk inferieur aan echografie voor kleine stenen en slib, behalve misschien bij patiënten met een anatomie die de gevoeligheid van conventionele echografie beperkt, zoals obesitas (onderhuids vet vergroot de afstand van het huidoppervlak tot de galblaas, vermindert de beweeglijkheid van de galblaas, en het vet dempt de echogolven).

Endoscopische echografie (EUS) kan in sommige studies tot 80% van de patiënten met galwegpijn en een normale RUQ-echografie een gemiste lithiasis opsporen, maar de frequentie is waarschijnlijk veel lager bij atypische pijn of na zorgvuldige RUQ-echografie van hoge kwaliteit. (Zie figuur 1.)

Figuur 1.

CT is geen goede test voor cholelithiasis, maar kan in geselecteerde gevallen wandverdikking of pericholecysteuze vloeistof of alternatieve diagnoses detecteren.

Invasieve bemonstering

Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) om gal uit het cysteuze kanaal of de galblaas te bemonsteren is te gevaarlijk (post-ERCP pancreatitis) voor het lage rendement, en galanalyse op kristallen wordt in de meeste centra toch al niet goed genoeg gedaan. Bemonstering van galbuisgal is waarschijnlijk niet nuttig. Een studie naar EUS met FNA van de galblaas om gal voor kristallen te bemonsteren werd voortijdig beëindigd vanwege een hoog percentage gallekkages, en dit zou niet moeten worden gedaan.

Motiliteitstesten van de galblaas

Nadat cholelithiasis zorgvuldig is uitgesloten, is de volgende stap het beoordelen van dysmotiliteit. De klassieke test hiervoor is een scintigrafie (HIDA of DISIDA) om het vullen en legen van de galblaas te beoordelen. Een slechte lediging (over het algemeen <35% ), gestimuleerd door cholecystokinine (CCK), is een teken van een motiliteitsprobleem of een probleem met de galblaaswand dat de vervormbaarheid en flexibiliteit beïnvloedt, zoals een ontsteking.

Een overdreven ejectiefractie, die wijst op een mogelijk hyperkinetische/hypercontractiele galblaas, kan ook wijzen op een aandoening die kan reageren op cholecystectomie, maar dat is meer omstreden.

In het algemeen wordt aangenomen dat deze motiliteitstests slechts matig gevoelig en specifiek zijn voor deze aandoening en om de respons op therapie te voorspellen.

Geschiedenis en lichamelijk onderzoek

De meeste patiënten zijn vrouwen (90% in het enige gerandomiseerde onderzoek), net als bij SOD, om een onduidelijke reden.

De pijnen duren meestal 15 minuten tot een paar uur, en treden vaak op na de maaltijd, vooral ’s avonds, vergelijkbaar met symptomatische cholelithiasis. De (centrale) epigastrische en RUQ-pijnlocaties zijn bij veel mensen even waarschijnlijk het gevolg van verwijzing van voordarm-viscerale pijn naar het midden van het epigastrium. Het is onwaarschijnlijk dat het alleen misselijkheid veroorzaakt en het is onwaarschijnlijk dat het chronische pijn veroorzaakt; deze beide presentaties kunnen worden gezien, maar de respons op cholecystectomie kan lager zijn. Gewichtsverlies is ongewoon, maar misselijkheid en anticiperende angst voor pijn kunnen de inname verminderen en tot milde gewichtsveranderingen leiden.

Lichamelijk onderzoek kan normaal zijn, vooral tussen de aanvallen, maar milde tot matige gevoeligheid in het epigastrium en/of RUQ is gebruikelijk. Murphy’s teken is niet aanwezig. Manoeuvres om musculoskeletale oorzaken van pijn uit te sluiten zijn nuttig bij geselecteerde patiënten, waaronder palpatie met en zonder aanspannen van de buikwand en percussie van de thoracale wervelkolom, vooral als de pijn positiegebonden is (erger bij tillen, langdurig staan, bukken, enz.). Het laboratoriumonderzoek, met inbegrip van de leverenzymen, is in het algemeen normaal, maar wegens de prevalentie van leververvetting kunnen milde enzymstijgingen (niet-verwant) worden waargenomen. Hepatomegalie moet worden uitgesloten.

Atypische pijn en niet-biliair onderzoek

Voor minder typische biliaire pijn (bv. meer chronische pijn, geassocieerde misselijkheid/bloating, geassocieerde constipatie, of reflux/borstpijn) kan een proef met antacidamedicatie en/of krampstillend en/of osmotisch laxeermiddel redelijk zijn. Bij misselijkheid overheersende symptomen kan een maagledigingsonderzoek gerechtvaardigd zijn. Bij patiënten die slechts gedeeltelijk reageren op antacidum kan het gerechtvaardigd zijn de pH-waarde van het slokdarmkanaal te testen alvorens over te gaan tot cholecystectomie.

Bij vrijwel alle patiënten die voor cholecystectomie in aanmerking komen, moet een endoscopie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal worden verricht om pathologie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal uit te sluiten. Voorafgaand hieraan kan uitsluiting van NSAID’s (niet-steroïdale ontstekingsremmers) en/of testen en behandelen op H. pylori worden geprobeerd, omdat dit een klein voordeel heeft ten opzichte van placebo bij niet-ulcere dyspepsie.

Bij patiënten met colon- of andere IBS-achtige symptomen moet de clinicus overwegen een colonoscopie te laten doen, vooral als de patiënt ouder is dan 50 jaar en vooral als de galblaasfunctie normaal is getest.

Wat is de diagnostische aanpak als deze eerste evaluatie de oorzaak niet aan het licht brengt?

De aanwezigheid van dysfunctie van de kringspier van Oddi (SOD) bij een patiënt die zijn/haar galblaas nog heeft, is een zeer controversieel onderwerp, omdat dit over het algemeen wordt beschouwd als een postcholecystectomiepijnsyndroom. Hoewel verwijzing naar een tertiair centrum om een ERCP met manometrie te overwegen mogelijk is, geven die centra er vaak de voorkeur aan dat onderzoek niet te doen bij patiënten met een galblaas (GB) in situ.

Empirische cholecystectomie bij patiënten met een normale functionele test en normale structurele testen wordt selectief uitgevoerd. Er moet echter een tertiair advies worden ingewonnen, andere oorzaken moeten worden uitgesloten en andere empirische therapieën moeten worden uitgeput. Patiënten moeten begrijpen dat het heel goed mogelijk is dat een galblaasoperatie hun pijn niet zal helpen.

Wat is de effectiviteit van de behandeling?

Behandeling bestaat uit laparoscopische cholecystectomie.

De effectiviteit van de behandeling varieert van studie tot studie, maar is zo laag als 30% tot 50% bij patiënten met atypische pijn, misselijkheid of dyspepsie; de effectiviteit kan echter veel hoger zijn bij hooggeselecteerde patiënten met typische biliaire pijn. Een klein percentage (<0,5%) van de patiënten kan complicaties krijgen zoals onder andere een gallek of ander kanaalletsel, maar mortaliteit is zeldzaam. Conversie naar open cholecystectomie komt zelden voor en brengt de risico’s van die laparotomie met zich mee – langere hersteltijd, wondinfecties, enz.

De werkzaamheid van empirische cholecystectomie bij patiënten met normaal galblaasonderzoek, inclusief echografie en HIDA, is niet bekend, maar kan anekdotisch nuttig zijn bij geselecteerde patiënten.

De werkzaamheid van niet-chirurgische therapieën, zoals antispasmodica of neuromodulerende geneesmiddelen, is echt onbekend en grotendeels niet onderzocht, maar deze zijn redelijk om te proberen bij geselecteerde patiënten, vooral als IBS het differentieel is.

De werkzaamheid van ERCP met manometrie-gestuurde sfincterotomie voor mogelijke SOD (algemeen beschouwd als een post-cholecystectomiesyndroom) bij patiënten die niet postcholecystectomie zijn, is onduidelijk. Beperkte subgroepanalyses, zoals met behulp van SOD-uitkomstgegevens van de Indiana University, hebben enig voordeel aangetoond, zelfs bij patiënten met een galblaas in situ. Dit moet verder worden onderzocht.

Wat is het bewijs?

Yap, L, Wycherley, AG, Morphett, AD, Toouli, J. “Acalculous biliary pain: cholecystectomy alleviates symptoms in patients with abnormal cholescintigraphy”. Gastroenterology. vol. 101. 1991. pp. 786-93.

Levine, R, Fromm, H. “Acalculeuze abdominale pijn bij patiënten met abnormale cholescintigrafie: is cholecystectomie het antwoord”. Gastroenterology. vol. 102. 1992. pp. 742-3.

DiBaise, JK, Oleynikov, D. “Does gallbladder ejection fraction predict outcome after cholecystectomy for suspected chronic acalculous gallbladder dysfunction? A systematic review”. Am J Gastroenterol. vol. 98. 2003. pp. 2605-11.

Gurusamy, KS, Junnarkar, S, Farouk, M, Davidson, BR. “Cholecystectomy for suspected gallbladder dyskinesia’. Cochrane Database of Syst Rev. 2009.

Rastogi, A, Slivka, A, Moser, AJ, Wald, A. “Controverses betreffende pathofysiologie en behandeling van acalculaire biliary-type buikpijn”. Dig Dis Sci. vol. 50. 2005. pp. 1391-40.

Fullarton, GM, Bell, G. “Prospectieve audit van de invoering van laparoscopische cholecystectomie in het westen van Schotland. West of Scotland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group”. Gut. vol. 35. 1994. pp. 1121-6.

Gall, CA, Chambers, KJ. “Cholecystectomy for gall bladder dyskinesia: Symptom resolution and satisfaction in a rural surgical practice”. ANZ J Surg. vol. 72. 2002. pp. 731-4.

Ozden, N, DiBaise, JK. “Gallbladder ejection fraction and symptom outcome in patients with acalculous biliary-like pain”. Dig Dis Sci. vol. 48. 2003. pp. 890-7.

Goncalves, RM, Harris, JA, Rivera, DE. “Biliary dyskinesia: natural history and surgical results”. Am Surg. vol. 64. 1998. pp. 493-8.

Krishnamurthy, GT, Krishnamurthy, S, Brown, PH. “Constancy and variability of gallbladder ejection fraction: impact on diagnosis and therapy”. J Nucl Med. vol. 45. 2004. pp. 1872-7.

Eversman, D, Fogel, EL, Rusche, M. “Frequency of abnormal pancreatic and biliary sphincter manometry compared with clinical suspicion of sphincter of Oddi dysfunction”. Gastrointest Endosc. vol. 50. 1999. pp. 637-41.

Jacobson, BC, Waxman, I, Parmar, K. “Endoscopic ultrasound-guided gallbladder bile aspiration in idiopathic pancreatitis carries a significant risk of bile peritonitis”. Pancreatology. vol. 2. 2002. pp. 26-9.