Scope of Review
Om zijn aanbeveling van 2016 te actualiseren, heeft de USPSTF opdracht gegeven voor een systematische review10 om de voordelen en nadelen van screening op dikkedarmkanker bij volwassenen van 40 jaar en ouder te evalueren. Net als in 2016 beoordeelde de USPSTF het bewijsmateriaal over: 1) de effectiviteit en vergelijkende effectiviteit van screeningstrategieën om de incidentie van colorectale kanker, de sterfte aan colorectale kanker of beide te verminderen; 2) de nauwkeurigheid van verschillende screeningstests om colorectale kanker, gevorderde adenomen of adenomateuze poliepen op basis van grootte te detecteren; en 3) de ernstige schade van verschillende screeningstests. De evaluatie onderzocht ook of deze bevindingen verschilden naar leeftijd, geslacht of ras/etniciteit.
Daarnaast heeft de USPSTF, net als in 2016, de CISNET Colorectal Cancer Working Group9 opdracht gegeven voor een rapport met informatie uit vergelijkende modellering over hoe geschatte gewonnen levensjaren, vermeden gevallen van colorectale kanker en vermeden sterfgevallen door colorectale kanker variëren door verschillende start- en stopleeftijden voor verschillende screeningsstrategieën. Analyses met verhoogde risicoscenario’s om recente populatietrends in de incidentie van colorectale kanker te weerspiegelen4 en analyses naar ras zijn nieuw opgenomen in de huidige modellering die door CISNET is uitgevoerd.9
Nauwkeurigheid van screeningstests
De USPSTF richtte zich op het beoordelen van bewijsmateriaal dat de nauwkeurigheid van screeningstests rapporteerde in vergelijking met colonoscopie als de referentiestandaard. De nauwkeurigheid van colonoscopieën wordt gerapporteerd met een referentiestandaard van herhaalde colonoscopie of colonoscopie met CT-colografie. De volgende nauwkeurigheidsresultaten geven de nauwkeurigheid weer na slechts één toepassing van de test, en niet na een programma van herhaalde screenings.
Stool-Based Tests
Er zijn aanwijzingen voor de nauwkeurigheid van HSgFOBT voor het detecteren van colorectale kanker en gevorderde adenomen in vergelijking met een referentiestandaard voor colonoscopie in twee trials (n=3,503).10 De gerapporteerde gevoeligheden voor het detecteren van colorectale kanker variëren van 0,50 tot 0,75 (95% betrouwbaarheidsinterval , 0,09 tot 1,0) en de gerapporteerde specificiteiten variëren van 0,96 tot 0,98 (95% CI, 0,95 tot 0,99). De gevoeligheid voor het opsporen van gevorderde adenomen was lager, variërend van 0,06 tot 0,17 (95% CI, 0,02 tot 0,23), terwijl de specificiteit vergelijkbaar was (respectievelijk 0,96 tot 0,99).10 Er was meer bewijsmateriaal beschikbaar over de nauwkeurigheid van de FIT, waarbij het meeste bewijsmateriaal beschikbaar was voor de OC Sensor familie van FIT’s (k=9, n=34.352).10 Bij gebruik van de door de fabrikant aanbevolen drempelwaarde (20 μg Hb/g ontlasting) bedroegen de gepoolde sensitiviteit en specificiteit voor de detectie van colorectale kanker respectievelijk 0,74 (95% CI, 0,64 tot 0,83) en 0,94 (95% CI, 0,93 tot 0,96). Net als bij de HSgFOBT was de sensitiviteit voor het opsporen van gevorderde adenomen lager, terwijl de specificiteit vergelijkbaar was; de gepoolde sensitiviteit was 0,23 (95% CI, 0,20 tot 0,25) en de gepoolde specificiteit was 0,96 (95% CI, 0,95 tot 0,97).10 De nauwkeurigheid van negen andere soorten FIT was vergelijkbaar, maar werd over het algemeen slechts in één enkele studie gerapporteerd. In vier studies (n=12.424) die de nauwkeurigheid van sDNA-FIT rapporteerden,10 was de gepoolde gevoeligheid voor het opsporen van colorectale kanker 0,93 (95% CI, 0,87 tot 1,0) en de gepoolde specificiteit 0,84 (95% CI, 0,84 tot 0,86), met een lagere gepoolde gevoeligheid voor het opsporen van gevorderde adenomen (0,43 ) maar een hogere gepoolde specificiteit (0,89 ).10 Tien van de nauwkeurigheidsstudies over FIT rapporteerden ook resultaten naar leeftijdsgroep en vonden over het algemeen geen significant verschil. Van de vier studies die specifiek naar volwassenen in de leeftijd van 40 tot 49 jaar keken, werd in vier studies geen verschil gerapporteerd in de nauwkeurigheid van de FIT-prestaties bij volwassenen in de leeftijd van 40 tot 49 jaar in vergelijking met de prestaties bij oudere volwassenen. Twee studies suggereerden een lagere specificiteit voor de detectie van colorectale kanker bij volwassenen van 70 jaar en ouder; een enkele studie over sDNA-FIT suggereerde een afnemende specificiteit met toenemende leeftijd.10
Directe visualisatietests
Colonoscopie werd in vier studies (n=4.821) geëvalueerd op nauwkeurigheid, waarbij in twee studies (n=1.685) gemiste gevallen van colorectale kanker werden vastgesteld door middel van follow-up CT-colonografie-verrijkte colonoscopie of CT-colonografie en herhaalcolonoscopie voor afwijkende bevindingen.10 Alle gevallen van colorectale kanker werden in twee studies (n=3.136) door middel van initiële colonoscopie gedetecteerd. In alle vier studies varieerde de sensitiviteit voor detectie van adenomen van 10 mm of groter van 0,89 (95% CI, 0,78 tot 0,96) tot 0,95 (95% CI, 0,74 tot 0,99); de specificiteit werd in één studie gerapporteerd als 0,89 (95% CI, 0,86 tot 0,91).10 Twee van de studies naar de nauwkeurigheid van colonoscopie includeerden patiënten jonger dan 50 jaar, hoewel de resultaten in deze leeftijdsgroep niet afzonderlijk werden gerapporteerd. Zeven studies (n=5,328) rapporteerden over de nauwkeurigheid van CT colonografie.10 De studies waren heterogeen in studieopzet, populatie, beeldvormingstechniek, en ervaring of protocol van de lezer. De gevoeligheid voor detectie van colorectale kanker werd gerapporteerd in zes van de studies en varieerde van 0,86 tot 1,0 (95% CI range, 0,21 tot 1,0); specificiteit werd niet gerapporteerd. De sensitiviteit voor detectie van adenomen van 10 mm of groter varieerde van 0,67 (95% CI, 0,45 tot 0,84) tot 0,94 (95% CI, 0,84 tot 0,98) en de specificiteit varieerde van 0,86 (95% CI, 0,85 tot 0,87) tot 0,98 (95% CI, 0,96 tot 0,99). Eén studie rapporteerde de nauwkeurigheid van CT-colonografie naar leeftijd en suggereerde dat de gevoeligheid lager was bij volwassenen van 65 jaar en ouder; deze bevinding was echter niet statistisch significant. De USPSTF identificeerde geen studies die de nauwkeurigheid van flexibele sigmoidoscopie rapporteerden met colonoscopie als de referentiestandaard.
Voordelen van vroege opsporing en behandeling
Direct bewijs voor de voordelen van screening op dikkedarmkanker om de sterfte aan dikkedarmkanker te verminderen is beschikbaar uit gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) naar gFOBT en flexibele sigmoïdoscopie en uit cohortonderzoeken naar FIT en colonoscopie. De gepoolde resultaten van vier RCT’s (n=458.002) over flexibele sigmoidoscopie in vergelijking met geen screening laten een significante daling zien van de sterfte aan colorectale kanker (mortality rate ratio, 0,74 ) gedurende 11 tot 17 jaar follow-up.10 De meeste studies rapporteerden de resultaten na één screeningsronde, hoewel de enige trial die in de Verenigde Staten is uitgevoerd, de Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial,27 twee screeningsrondes evalueerde. In alle vier de onderzoeken werd consistent een lagere mortaliteit gerapporteerd met flexibele sigmoidoscopie-screening. Geen van de onderzoeken betrof personen jonger dan 50 jaar. Er zijn op dit moment geen onderzoeken die de resultaten van HSgFOBT-screening op dikkedarmkanker beschrijven, hoewel verschillende oudere onderzoeken een lagere sterfte aan dikkedarmkanker rapporteren als gevolg van Hemoccult II-screening (een oudere gFOBT die niet langer algemeen wordt gebruikt). Na twee tot negen ronden van tweejaarlijkse gFOBT-screening bleek de sterfte aan colorectale kanker lager te zijn na een follow-up van 11 tot 30 jaar (relatief risicobereik, 0,78 tot 0,91 ). Deelnemers jonger dan 50 jaar werden in drie onderzoeken geïncludeerd, hoewel de resultaten voor die leeftijdsgroep niet afzonderlijk werden gerapporteerd.
Twee prospectieve cohortonderzoeken (n=436.927) in Amerikaanse populaties rapporteerden over de resultaten van colorectale kanker na screening door middel van colonoscopie.10 Uit één studie onder gezondheidswerkers bleek dat na 24 jaar follow-up de sterfte aan colorectale kanker lager was bij personen die meldden ten minste één colonoscopie te hebben ondergaan (aangepaste hazard ratio, 0,32 ),28 hoewel de bevindingen niet langer significant waren voor volwassenen met een eerstegraads familielid met colorectale kanker. Deze studie omvatte ook personen jonger dan 50 jaar, hoewel de resultaten voor deze leeftijdsgroep niet afzonderlijk werden gerapporteerd. Een andere cohortstudie bij Medicare-begunstigden meldde dat het risico van colorectale kanker significant lager was bij volwassenen van 70 tot 74 jaar (maar niet van 75 tot 79 jaar) 8 jaar na het ontvangen van een screening colonoscopie (gestandaardiseerd risico, 0,42% ). Een grote prospectieve cohortstudie (n=5.417.699) uit Taiwan rapporteerde over de sterfte aan colorectale kanker na de invoering van een landelijk screeningsprogramma met FIT bij volwassenen in de leeftijd van 50 tot 69 jaar.29 Na één tot drie ronden van tweejaarlijkse FIT-screening werd een lagere sterfte aan colorectale kanker gevonden na 6 jaar follow-up (aangepast relatief risico, 0,90 ).
In de CISNET modelleringsstudie waartoe opdracht werd gegeven voor deze review werd een schatting gemaakt van het aantal gewonnen levensjaren, het aantal vermeden colorectale kankergevallen en sterfgevallen, het aantal vereiste levenslange colonoscopieën (als een proxy-maatstaf voor de screeningslast), en de schade die colonoscopieën veroorzaken (d.w.z, gastro-intestinale en cardiovasculaire voorvallen) voor verschillende screeningstrategieën. Deze strategieën varieerden de screeningmodaliteit, de leeftijd waarop met screening werd begonnen en gestopt, en de frequentie van screening.9 In deze analyses richtte de USPSTF zich op de bevindingen van modellen die uitgingen van een verhoogd bevolkingsrisico om de huidige epidemiologische trend van toenemende incidentie bij volwassenen jonger dan 50 jaar beter weer te geven, die geacht wordt cohorteffecten te weerspiegelen, waarbij jongere geboortecohorten een groter risico lopen op colorectale kanker dan oudere cohorten.4,9 De USPSTF richtte zich op gewonnen levensjaren als de belangrijkste maatstaf voor het voordeel van screening. Gezien deze aanname van een verhoogd risico voor de bevolking en uitgaande van 100% therapietrouw, heeft de USPSTF bepaald dat screening op de leeftijd van 45 jaar en tot de leeftijd van 75 jaar voor de volgende screeningstrategieën een redelijk evenwicht oplevert tussen baten (gewonnen levensjaren) en lasten of schade (aantal colonoscopieën): jaarlijkse FIT of sDNA-FIT; CT-colonografie of flexibele sigmoïdoscopie om de 5 jaar; colonoscopie om de 10 jaar; of flexibele sigmoïdoscopie om de 10 jaar met jaarlijkse FIT (zie figuur). Jaarlijkse screening met sDNA-FIT leidt tot een grotere colonoscopielast dan jaarlijkse FIT-screening (ongeveer 850 extra diagnostische en surveillance colonoscopieën nodig per 1.000 volwassenen die gescreend zijn met jaarlijkse sDNA-FIT).9 Het uitvoeren van sDNA-FIT om de 3 jaar of HSgFOBT jaarlijks (ook opgenomen in de figuur) leverde geen efficiënte balans op tussen de voordelen (gewonnen levensjaren) versus de nadelen en lasten (d.w.z, levenslang aantal colonoscopieën), in vergelijking met andere opties voor screening op basis van ontlasting.9 Bovendien is er meer onzekerheid in de modelvoorspellingen voor HSgFOBT-strategieën, gezien de onderliggende onzekerheid over de gevoeligheid en specificiteit van HSgFOBT voor het opsporen van adenomen en colorectale kanker.9,10
Gebaseerd op de gemiddelde schattingen van de drie modellen zou, indien screening zou worden uitgevoerd vanaf de leeftijd van 45 tot 75 jaar met een van de door de USPSTF aanbevolen strategieën, per 1000 gescreende volwassenen 286 tot 337 levensjaren worden gewonnen, 42 tot 61 gevallen van colorectale kanker worden voorkomen en 24 tot 28 sterfgevallen aan colorectale kanker worden voorkomen, afhankelijk van de gebruikte specifieke strategie (zie figuur).9 Deze bevinding vertaalt zich in 104 tot 123 gewonnen levensdagen per gescreende persoon. Het verlagen van de startleeftijd voor screening van 50 naar 45 jaar leidt tot het voorkomen van ongeveer 2 tot 3 gevallen van colorectale kanker, het voorkomen van 1 extra sterfgeval door colorectale kanker en 22 tot 27 extra gewonnen levensjaren per 1.000 volwassenen (d.w.z. 8 tot 10 extra gewonnen levensdagen per gescreende persoon)9 (zie figuur).
Schadelijke effecten van screening en behandeling
Geen enkel onderzoek rapporteerde over de schadelijkheid van screeningtests met ontlasting.10 De belangrijkste schadelijkheid van screeningtests met ontlasting wordt toegeschreven aan fout-positieve en fout-negatieve resultaten, en aan de nadelige effecten van diagnostische behandeling van positieve screeningresultaten, zoals colonoscopie. Ernstige schade als gevolg van diagnostische colonoscopie voor de follow-up van positieve screeningresultaten wordt geschat op 17,5 ernstige bloedingen (95% CI, 7,6 tot 27,5) en 5,7 perforaties (95% CI, 2,8 tot 8,7) per 10.000 colonoscopieën (k=11, n=78.793).10
Schade als gevolg van screeningscolonoscopie is gerapporteerd in 67 observationele studies (n=27.746.669).10 De percentages ernstige bloedingen en perforaties zijn lager bij screeningscolonoscopie dan bij diagnostische colonoscopie (vermoedelijk als gevolg van minder biopsieën en adenoomverwijderingen) ter opvolging van positieve screeningstests op basis van ontlasting, met 14.6 grote bloedingen per 10.000 colonoscopieën (95% CI, 9,4 tot 19,9) en 3,1 perforaties per 10.000 colonoscopieën (95% CI, 2,3 tot 4,0).10 Indien sedatie wordt gebruikt tijdens colonoscopie, kunnen cardiopulmonale voorvallen zelden voorkomen (k=3, n=34.478); de precieze frequentie van voorkomen is niet bekend. Andere ernstige gerapporteerde schadegevallen zijn infectie en andere gastro-intestinale voorvallen (naast bloedingen en perforatie). Eenentwintig studies includeerden personen jonger dan 50 jaar en 19 studies rapporteerden over verschillen in schade met de leeftijd. De algemene bevindingen wijzen op een toenemend risico op bloedingen en perforaties naarmate de leeftijd toeneemt. Darmvoorbereiding voor colonoscopie, flexibele sigmoidoscopie, en CT-colonografie kan leiden tot uitdroging of elektrolytische onevenwichtigheden, vooral bij oudere volwassenen of mensen met comorbide aandoeningen; nauwkeurige schattingen van de percentages van deze voorvallen zijn niet beschikbaar.
Letsels als gevolg van flexibele sigmoïdoscopie werden gerapporteerd in 18 observationele studies (n=395,077).10 De percentages ernstige letsels waren 0,5 bloedingen per 10.000 sigmoïdoscopieën (k=11; n=179,854; 95% CI, 0 tot 1,3) en 0,2 perforaties per 10.000 sigmoïdoscopieën (k=11; n=359,679; 95% CI, 0,1 tot 0,4). Geen enkele studie includeerde personen jonger dan 50 jaar en er werden geen subgroepanalyses gerapporteerd over schade naar leeftijd. Schadepercentages van diagnostische colonoscopie na een abnormale flexibele sigmoidoscopie omvatten 20,7 grote bloedingen per 10.000 colonoscopieën (k=4; n=5.790; 95% CI, 8,2 tot 33,2) en 12,0 perforaties per 10.000 colonoscopieën (k=4; n=23.022; 95% CI, 7,5 tot 16,5).
Ernstige schade door CT-colonografie komt zelden voor (k=19, n=90.133), en de gerapporteerde stralingsdosis voor CT-colonografie varieert van 0,8 tot 5,3 mSv (vergeleken met een gemiddelde, jaarlijkse achtergrondstralingsdosis van 3,0 mSv per persoon in de Verenigde Staten).10 Extracolonische bevindingen op CT-colonografie komen vaak voor. Uit 27 studies met 48 235 deelnemers bleek dat bij 1,3% tot 11,4% van de onderzoeken extracolonale bevindingen werden gevonden die nader onderzoek vereisten.10 Drie procent of minder van de personen met extracoloniale bevindingen vereiste een definitieve medische of chirurgische behandeling voor een incidentele bevinding. Enkele studies suggereren dat extracolonale bevindingen vaker voorkomen in oudere leeftijdsgroepen. Langdurige klinische follow-up van extracolonische bevindingen werd in weinig studies gerapporteerd, waardoor het moeilijk is om te weten of het een voordeel of nadeel van CT colonografie vertegenwoordigt.
Op basis van het beschikbare empirische bewijsmateriaal10 werden in de CISNET-modelstudie schade ten gevolge van colonoscopie (hetzij een screeningscolonoscopie, een diagnostische colonoscopie in aansluiting op een positief screeningresultaat van andere methoden, of een surveillancecolonoscopie bij personen bij wie eerder adenomen zijn ontdekt) beschouwd als de belangrijkste bron van schade ten gevolge van screening op colorectale kanker.9 De schade werd dus gekwantificeerd als het aantal complicaties bij colonoscopieën in de loop van de levensloop in verband met screening, en het aantal colonoscopieën in de loop van de levensloop werd gebruikt als een benadering voor de belasting van screening. Op basis van de gemiddelde schattingen over de drie modellen zouden, indien screening zou worden uitgevoerd vanaf de leeftijd van 45 tot 75 jaar met een van de door de USPSTF aanbevolen strategieën, 1.535 tot 4.248 colonoscopieprocedures en 10 tot 16 colonoscopiecomplicaties worden verwacht gedurende het leven van 1.000 gescreende volwassenen (d.w.z. 1,5 tot 4,2 colonoscopieën per persoon gedurende het leven en complicaties bij 1 op elke 63 tot 102 volwassenen die van de leeftijd van 45 tot 75 jaar worden gescreend).9