Als u de afgelopen jaren spoedeisende hulp nodig hebt gehad, bent u waarschijnlijk met deze situatie geconfronteerd: Kort na binnenkomst op de spoedeisende hulp werd u gevraagd naar een triageafdeling in de wachtkamer te gaan, waar een arts, nurse practitioner of physician assistant u een paar vragen stelde en diagnostische tests liet doen terwijl u wachtte.
Dat is een afwijking van de traditionele vorm van triage, waarbij een verpleegkundige de mate van acuiteit van de ziekte of verwonding van een patiënt beoordeelt. Dit basale en aloude systeem zorgt ervoor dat iemand met een schotwond eerder wordt gezien dan iemand met een verstuikte enkel.
Het nieuwe “provider-in-triage” systeem versnelt ogenschijnlijk de zorg. Op het eerste gezicht lijkt het bestellen van tests in de wachtkamer om de bal aan het rollen te brengen een goede manier om tijd te besparen. Bij nadere beschouwing blijkt dat het systeem medische zorg opoffert aan ziekenhuiswinst.
reclame
Dit jaar zullen ongeveer 150 miljoen Amerikanen een spoeddienst bezoeken. Velen van hen zullen niet meteen door hun behandelteam worden gezien, maar in het nieuwe triagesysteem terechtkomen.
Het provider-in-triage-systeem zet de ontmoeting tussen arts en patiënt op zijn kop. Bij triage beoefenen artsen niet de bedachtzame vorm van geneeskunde die zij op de medische faculteit hebben geleerd. In plaats daarvan voeren zij een snelle medische evaluatie uit. Tijdens deze vluchtige ontmoeting, die vaak minder dan twee minuten duurt, wordt een patiënt gevraagd een beknopt verhaal te vertellen over wat hem of haar naar het ziekenhuis heeft gebracht, stelt de arts een paar vragen en voert hij of zij een beperkt onderzoek uit.
reclame
Niets van dit alles is ideaal. De verhalen van patiënten worden afgekapt. Lichamelijke onderzoeken worden bemoeilijkt door kleding, waardoor de bevindingen aan het zicht of de aanraking van de arts worden onttrokken. En onderbrekingen komen vaak voor.
Op een drukke spoedeisende hulpafdeling herhaalt een arts of andere dienstverlener dit proces snel achter elkaar, waarbij hij soms meer dan 15 snelle medische evaluaties in een uur afrondt. Met deze snelle momentopname als leidraad geeft de hulpverlener vervolgens opdracht tot laboratoriumtests en röntgenfoto’s, CT-scans of andere beeldvormende onderzoeken die later door het diagnose- en behandelingsteam worden gebruikt. Sommige zijn noodzakelijk, andere niet.
Eerstehulpafdelingen zijn gebouwd om snelle medische zorg van hoge kwaliteit te bieden wanneer dat nodig is. Maar in heel weinig gevallen zijn seconden van belang. Patiënten doen het het beste als artsen bij hen gaan zitten, naar hun volledige verhaal luisteren en vervolgens onbelast lichamelijk onderzoek verrichten. Pas daarna kunnen artsen een doordachte lijst van mogelijke diagnoses samenstellen. Veel van die diagnoses kunnen worden uitgesloten zonder bloedonderzoek of speciale beeldvorming.
Werkend met beperkte informatie, neemt de dienstverlener in de triage vaak zijn toevlucht tot ‘shotgun tests’ – het overdreven bestellen van laboratoriumtests en beeldvormend onderzoek uit angst de diagnose te missen. Onnodig veel testen jagen de kosten van de gezondheidszorg de hoogte in. Ik verzorgde eens een man van middelbare leeftijd die op de spoedeisende hulp kwam vanwege pijn op de borst. Omdat hij aan een hartaanval dacht, liet de dienstdoende arts een röntgenfoto van de borstkas maken, een elektrocardiogram maken en bloed afnemen. Later, toen er een noodbed vrij kwam en ik een volledige anamnese kon afnemen en een lichamelijk onderzoek kon doen, stelde ik snel vast dat de patiënt gordelroos, een pijnlijke uitslag, op zijn borst had. Ik had geen röntgenfoto van de borst, elektrocardiogram of bloedonderzoek nodig om die diagnose te stellen. Toch verliet hij die dag het ziekenhuis met een rekening van duizenden dollars.
Een ander probleem met tests in het wilde weg is dat artsen daardoor verkeerde diagnoses kunnen stellen. Hoewel het klaar hebben liggen van lab- en beeldvormingsresultaten een goede manier lijkt om de zorg te versnellen, is het dat niet. Het zien van testresultaten voordat een patiënt wordt ontmoet, kan een arts beïnvloeden in zijn of haar denken en hem of haar aanzetten tot het stellen van de verkeerde diagnose. Het leidt ook tot extra tests, blootstelling aan straling, en medische procedures die patiënten niet nodig hebben.
Voorstanders van het provider-in-triage model beweren dat het verkorten van de verblijfsduur van patiënten zonder toename van sterfte of terugkerend bezoek aan de spoedeisende hulp de praktijk rechtvaardigt. De winst is bescheiden. Patiënten brengen gemiddeld 26 minuten minder door op de spoedeisende hulp, maar de algemene patiënttevredenheidsscores zijn onveranderd. En hoewel het waar is dat een handvol patiënten door dit type triage wordt gediagnosticeerd en onmiddellijk wordt ontslagen, wat hen een lange wachttijd bespaart, gaat dit ten koste van de andere patiënten.
Het provider-in-triage model werd gecreëerd door consultants in de gezondheidszorg die het Toyota-model van lean production toepasten op de gezondheidszorg. Ziekenhuisbeheerders en directeuren van spoedeisende hulpafdelingen omarmen lean production in de hoop inefficiënties te verminderen en de doorstroom van patiënten te verbeteren. Maar terwijl een productiemodel dat standaardisatie en reproduceerbaarheid voorstaat ideaal zou kunnen zijn voor het maken van kwaliteits-SUV’s, leidt het tot middelmatige geneeskunde. Elke patiënt heeft een uniek verhaal en een unieke ziekte die doordachte en geïndividualiseerde zorg vereisen, geen uniformiteit in de productielijn.
Ziekenhuizen adopteren het provider-in-triage model om de productiviteit en winstgevendheid te verhogen. Overal in het land worden reclameborden met klokken die de wachttijden aangeven populair. Sommige ziekenhuizen zetten hun wachttijden online. Deze praktijken zijn misleidend. Ze lokken patiënten met korte wachttijden om de dienstverlener in triage te zien, terwijl de echte wachttijd om een behandeling te krijgen vaak in uren wordt gemeten.
Ziekenhuisdirecteuren vinden het prettig om een dienstverlener in triage te zetten, omdat ziekenhuizen op die manier kunnen profiteren van bijna elke patiënt die een voet op de afdeling spoedeisende hulp zet. De praktijk drijft de niet factureerbare “vertrokken zonder gezien te worden” ontmoetingen terug tot bijna nul. Ziekenhuizen kunnen patiënten nu kosten in rekening brengen voor faciliteiten en dokterskosten bij het eerste contactpunt in de wachtkamer. In het traditionele model worden deze kosten pas in rekening gebracht wanneer de patiënt het behandelende team ziet. Dit betekent dat patiënten die van gedachten veranderen nadat zij zich hebben ingeschreven, de kosten moeten betalen voor het bloedonderzoek en de diagnostische beeldvorming die zij tijdens het wachten hebben ondergaan.
Het systeem is een financiële zegen voor ziekenhuizen, maar een die ten koste gaat van patiënten en de gezondheidszorg.
Voor patiënten kan het provider-in-triage model een verbetering van de spoedeisende hulp lijken. Snel gezien worden is aantrekkelijk, terwijl de achteruitgang van de kwaliteit van de gezondheidszorg en de financiële kosten verborgen blijven. Maar terwijl patiënten misschien niet merken dat ze in een one-size-fits-all systeem terecht zijn gekomen dat inferieure medische zorg levert, is er een voelbaar gevoel onder artsen dat ze een snelle en losse geneeskunde beoefenen.
Het onsamenhangende, snelle karakter van het provider-in-triage systeem reduceert de zorg die artsen verlenen tot een reflexieve, cerebellaire vorm van geneeskunde. Gedwongen worden in een systeem dat van artsen verlangt dat zij domme geneeskunde beoefenen om de winsten van ziekenhuizen te vergroten, draagt bij aan “moreel letsel”. Voor het eerst beschreven bij soldaten die terugkeren uit de oorlog, is moreel letsel “het plegen, niet voorkomen, getuige zijn van, of leren over daden die diep gekoesterde morele overtuigingen en verwachtingen schenden.”
In de medische arena is het aangepast om het gevoel te beschrijven niet in staat te zijn zorg van hoge kwaliteit en genezing te bieden in de moderne gezondheidszorg. Het provider-in-triage systeem draagt bij aan gevoelens van frustratie, uitputting en morele abdicatie bij artsen, die sommigen ertoe brengen het medische beroep te verlaten.
Hoe kunnen we dit gebroken systeem repareren? Het zou een moreel falen van artsen zijn om patiënten voor zichzelf te laten opkomen in deze strijd. We moeten patiënten in een crisissituatie, wanneer zij medische hulp zoeken, niet vragen om de moed en het inzicht op te brengen die nodig zijn om het systeem uit te dagen. Ja, patiënten kunnen vragen om de dienstverlener-in-triage over te slaan en te wachten om hun behandelend arts te zien, maar dit probleem heeft een systematische oplossing nodig.
Patiënten kunnen bestuursorganen, zoals het American College of Emergency Physicians en de American Medical Association, oproepen om in actie te komen. Zij moeten beleidsverklaringen aannemen die het provider-in-triage-model ontmoedigen en artsen en patiënten helpen druk uit te oefenen op bestuurders en ziekenhuizen om dit te veranderen.
Ziekenhuizen moeten op hun beurt spoedeisende hulpafdelingen de middelen geven die ze nodig hebben om tijdige en hoogwaardige zorg te leveren. Dit houdt in dat de spoedeisende hulpafdelingen voldoende moeten worden bemand met artsen, verpleegkundigen en ondersteunend personeel, zodat patiënten niet lang hoeven te wachten voordat zij hun behandelteam zien. Het vereist ook structurele veranderingen binnen ziekenhuizen. Spoedeisendehulpafdelingen moeten over voldoende bedden beschikken om patiënten efficiënt te kunnen behandelen, en patiënten die vanaf de spoedeisende hulp in het ziekenhuis worden opgenomen, moeten snel naar hun intramurale bed kunnen gaan zodat ze de doorstroming van anderen naar de spoedeisende hulp niet belemmeren. De financiële prikkels zijn momenteel gericht tegen dit soort hervormingen, en verandering zal niet gemakkelijk komen.
Maar artsen en andere zorgverleners zijn een veerkrachtig stel. Dit is een strijd die de moeite waard is voor onze patiënten.
Keith Corl, M.D., beoefent zowel spoedeisende hulp als spoedeisende hulp en is assistent-professor geneeskunde in de afdeling Pulmonary Critical Care aan de Warren Alpert Medical School van de Brown University, in Providence, R.I. De hier geuite opvattingen zijn die van de auteur.