Neurofeedback (EEG Biofeedback)

Wat is Neurofeedback

Het menselijk brein zendt elektrische activiteit uit in golven die kunnen worden gemeten door een apparaat dat een elektro-encefalograaf (EEG) wordt genoemd. Wanneer de resultaten van een EEG meting worden geanalyseerd, zijn wetenschappers in staat om bepaalde hersengolfpatronen te identificeren die door het apparaat zijn geregistreerd. Er zijn verschillende frequenties van hersengolven wanneer we wakker zijn; deze worden alpha (gemiddeld), beta (snel), en theta (traag) golven genoemd. Alfagolven worden waargenomen wanneer een persoon zich in een ontspannen toestand bevindt, en niet actief nadenkt of in interactie is met zijn omgeving. Bèta golven zijn aanwezig wanneer een persoon in interactie is met de omgeving, en zich concentreert, nadenkt, of problemen oplost. Theta golven worden vaak waargenomen tijdens slaperigheid, dagdromen of tijdens een lichte slaap, maar kunnen ook optreden tijdens gedachteloze, rusteloze overactiviteit. (Een vierde type hersengolf, delta genaamd, wordt gezien tijdens diepe slaap).

Neurofeedback, vroeger electroencephalographic (EEG) biofeedback genoemd, en soms neurotherapie, is een interventie voor ADHD gebaseerd op bevindingen dat veel mensen met ADHD lage niveaus van arousal in frontale hersengebieden vertonen, met een overmaat aan theta golven en een tekort aan beta golven. Voorstanders van deze behandeling suggereren dat de hersenen kunnen worden getraind om de niveaus van opwinding te verhogen (verhoging van bèta golven en vermindering van theta golven) en daardoor ADHD symptomen te verminderen. Neurofeedback behandeling houdt in dat elektroden op het hoofd van een persoon worden geplaatst om de hersenactiviteit te monitoren. De patiënt krijgt feedback met signalen die zo eenvoudig kunnen zijn als een geluidspiep of zo complex als een videospelletje. Wanneer de hersengolven de gewenste frequentie hebben, kan de pieptoon de patiënt informeren, of zal het personage in het spel in de juiste richting bewegen. Wanneer de patiënt heeft geleerd hoe hij deze arousal-niveaus kan verhogen, geloven voorstanders dat dit zal leiden tot verbeteringen in de aandacht en dat er minder hyperactief/impulsief gedrag zal zijn.

Het concept van neurofeedback als interventie voor ADHD is gebaseerd op gegevens die aantonen dat veel mensen met ADHD meer slow-wave (vooral theta) kracht in hun EEG hebben dan mensen zonder ADHD, en omgekeerd, minder bèta kracht.

Neurofeedback als interventie voor ADHD

Er zijn zes deels gecontroleerde studies gepubliceerd die de effectiviteit van neurofeedback als interventie voor ADHD onderzoeken (zie link hieronder). In een overzicht van de gepubliceerde literatuur tot nu toe, merkte Monastra op dat in de afgelopen 25 jaar talrijke studies voordelen van neurofeedback bij ADHD hebben gerapporteerd. Gebaseerd op de vijf-niveau classificatie van bewijs, gebruikt door de American Psychological Association (APA; zie tabel 1), concludeert Monastra dat neurofeedback “waarschijnlijk effectief” is voor ADHD. Anderen, waaronder de CHADD’s Professional Advisory Board (PAB), suggereren dat “mogelijk effectief” beter de stand van de gepubliceerde wetenschap weergeeft.

Tabel 1: Niveaus van werkzaamheid (American Psychological Association)
Level 1	Niet empirisch ondersteund	alleen ondersteund door anekdotisch bewijs of nietpeer-reviewed case-studies
Level 2	Mogelijk Doeltreffend	in ten minste één studie is aangetoond dat het een significant effect heeft, maar in het onderzoek ontbrak een gerandomiseerde toewijzing tussen controles
Level 3	Mogelijk Doeltreffend	blijkt in meer dan één klinisch onderzoek positieve effecten te hebben, observationele wachtlijst of within-subject of between-subject onderzoek
Level 4	Efficiënt	Aangewezen is dat het effect groter is dan dat van een controlegroep zonder behandeling of placebo; het onderzoek moet geldige en duidelijk gespecificeerde uitkomstmaten bevatten, en het moet door ten minste twee onafhankelijke onderzoekers kunnen worden herhaald, waarbij dezelfde mate van werkzaamheid moet worden aangetoond
Level 5	Efficiënt en Specifiek	aantoonbaar statistisch superieur zijn aan geloofwaardige placebotherapieën of aan feitelijke behandelingen, en het moet als zodanig worden aangetoond in twee of meer onafhankelijke studies

Gebruik makend van de vier-niveaus-schaal van de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), Hirshberg e.a., redacteuren van het speciale EEG nummer van Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, waarin Monastra’s recensie verscheen, waren nog enthousiaster dan hij. Zij verklaarden “EBF voldoet aan de AACAP criteria voor ‘Klinische Richtlijnen’ voor de behandeling van ADHD. AACAP’s schaal is:

• Minimale Standaard (MS) is van toepassing op aanbevelingen ondersteund door rigoureus empirisch bewijs, en/of een overweldigende klinische consensus
• Clinical Guidelines (CG) is van toepassing op aanbevelingen gebaseerd op sterk empirisch bewijs en/of sterke klinische consensus (N.B. De CHADD PAB is zich niet bewust van een sterke klinische consensus die neurofeedback ondersteunt op dit moment, en de sterkte van het empirisch bewijs is een kwestie van debat onder deskundigen.
• Option (OP) is van toepassing op aanbevelingen die acceptabel zijn op basis van opkomend empirisch bewijs of klinische opinie, maar sterk empirisch bewijs en/of klinische consensus missen
• Not Endorsed (NE) is van toepassing op praktijken waarvan bekend is dat ze ineffectief zijn.

In tegenstelling tot Hirschberg vindt de CHADD PAB dat “Option” een meer accurate karakterisering zou zijn van neurofeedback bij de huidige stand van kennis. Anderen zijn ook minder optimistisch. Loo & Barkley merkt op dat veel van de neurofeedback studies “leden aan significante methodologische zwakheden.” Deze zwakheden “maken interpretatie van de resultaten en conclusies over het werkelijke effect van EEG biofeedback onmogelijk. Hieronder volgen enkele van de tekortkomingen die Loo en Barkley bij de studies vonden:

• Geen controlegroepen;
• Omvattende variabelen: Andere behandelingen dan de bestudeerde kunnen niet worden meegerekend en kunnen de resultaten vertekenen (een voorbeeld zou zijn een persoon met ADHD die medicijnen gebruikt om de aandoening te behandelen en de onderzoekers die de effecten van de medicamenteuze behandeling niet meerekenen);
• Kleine steekproefgroottes;
• Onzekerheid of alle kinderen in de studies accuraat gediagnosticeerd waren met ADHD;
• Het ontbreken van placebo-controleprocedures: De controlegroep of een andere groep werd niet onderworpen aan een placebobehandeling om te bepalen of het werkelijke resultaat een gevolg was van de verstrekte behandeling;
• Antbreken van “blindering” van de kant van de clinici (“blindering” of “maskering” zorgt ervoor dat een clinicus niet weet of een bepaald individu de bestudeerde behandeling krijgt of een placebo), waardoor de onderzoekers de resultaten onbedoeld zouden kunnen verdraaien;
• Antbreken van randomisatie in sommige studies (proefpersonen werden niet willekeurig toegewezen aan controle- en experimentele groepen). Proefpersonen of ouders kozen of zij neurofeedback wilden (gewoonlijk tegen extra kosten voor hen), en de financiële, motiverende en andere gezinsmiddelen die een dergelijke keuze mogelijk maken kunnen heel goed diegenen selecteren die het hoe dan ook beter zouden doen ongeacht de behandeling. Dit is met name een probleem voor de grote studie (Monastra) die anders het meest overtuigend zou zijn geweest, ondanks het gebrek aan blindering;
• gebrek aan rigoureuze peer review.

Loo en Barkley merken bovendien op dat eerder onderzoek het mechanisme van verandering niet heeft onderzocht, en vragen zich af of de positieve resultaten tot nu toe zijn verkregen door aandachtstraining in combinatie met intensieve oefening en saillante beloningen en/of veranderde ademhalingspatronen die de theta-activiteit minimaliseren, in plaats van directe training door EEG. Monastra deelde veel van dezelfde zorgen met Loo en Barkley in zijn literatuuroverzicht uit 2006.

Samenvattend zijn er grote zorgen over de hier aangehaalde studies vanwege het ontbreken van goede controles of willekeurige toewijzing van proefpersonen.

Van belang voor de volksgezondheid is dat één studie suggereert dat het haalbaar zou kunnen zijn om behandelingen op scholen toe te passen. Foks rapporteerde dat in de laatste tien jaar verschillende scholen in de Verenigde Staten neurofeedback zijn gaan gebruiken voor het speciaal onderwijs aan kinderen met ADHD en leerstoornissen, met een overeenkomstige toename in reguliere klasseninclusie en aanzienlijke financiële besparingen.

Er is veel aanvullend onderzoek nodig om deze interessante en veelbelovende, maar tamelijk veeleisende en dure behandeling te onderzoeken. In 2006 schreef CHADD een brief aan het National Institute of Mental Health (NIMH) met het verzoek om een grootschalig onderzoek door het NIMH om de hier aan de orde gestelde kwesties aan te pakken.

Tot slot merkt Loo & Barkley op dat “zelfs met dergelijke demonstraties , het ook moet worden aangetoond dat de behandeling kosteneffectief is ten opzichte van de heersende empirisch ondersteunde benaderingen. Dit is een belangrijk punt, vooral voor een behandeling die dure en gesofisticeerde apparatuur vereist waarvoor een deskundige operator moet worden ingeschakeld. Ouders wordt geadviseerd voorzichtig te werk te gaan, omdat het duur kan zijn – een typische neurofeedbackbehandeling kan 40 of meer sessies vereisen – en omdat andere ADHD-behandelingen (d.w.z. multimodale behandeling) momenteel aanzienlijk meer onderzoekssteun genieten. (Zie Wat We Weten #3 en #9.) Typische neurofeedback sessies worden gegeven door gepromoveerde psychologen tegen hun gebruikelijke professionele tarief. Recentelijk zijn er thuiskits ontwikkeld die op de markt verkrijgbaar zijn. Hoewel deze het voordeel hebben dat kinderen thuis kunnen deelnemen, heeft het gebrek aan professionele toediening vragen opgeroepen en geen van de hier genoemde onderzoeksstudies evalueerde deze thuis-, niet-gesuperviseerde benaderingen. Ouders moeten er niet van uitgaan dat de resultaten die in een onderzoeks- of klinisch gesuperviseerde setting zijn verkregen, automatisch thuis worden herhaald.

Verder onderzoek nodig

Neurofeedback blijft een interventie die veel belangstelling en aandacht van zowel onderzoekers als consumenten genereert. Hoewel er genoeg bewijs is om het te blijven bestuderen als een mogelijke interventie om ADHD-symptomen te verminderen, ondersteunt het huidige onderzoek geen sluitende beweringen over de werkzaamheid ervan. Op basis van het beschikbare bewijs en de kosten die ermee gemoeid zijn, moeten ouders en anderen voorzichtig blijven als ze neurofeedback overwegen als interventie voor zichzelf of hun kind.

1. Monastra, VJ., Monastra, DM., George, S., (2002). The effects of stimulant therapy, EEG biofeedback, and parenting style on the primary symptoms of attention deficit/hyperactivity disorder. Applied Psychophysiology and Biofeedback , 27(4):231-49.

2. Monastra, VJ., Lynn, S., Linden, M., Lubar, JF., Gruzelier, J., LaVaque, TJ., (2005). Electroencephalographic biofeedback in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. Applied Psychophysiology and Biofeedback , 30(2):95-114

3. Monastra, VJ., Lynn, S., Linden, M., Lubar, JF., Gruzelier, J., LaVaque, TJ., (2005). Electroencephalographic biofeedback in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. Applied Psychophysiology and Biofeedback , 30(2):95-114

4. Hirshberg, LM., Chiu, S., Frazier, JA., (2005). Emerging brain-based interventions for children and adolescents: overview and clinical perspective. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America , 14(1):1-19.

5. Loo, SK., Barkley, RA., (2005). Klinische bruikbaarheid van EEG bij aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Toegepaste Neuropsychologie , 12(2):64-76.

6. Carmody, D., Radvanski, DC., Wadhwani, S., Sabo, JJ., Vergara, L., (2001). EEG biofeedback training en aandachtstekort/hyperactiviteitsstoornis in een lagere school setting. Journal of Neurotherapy , 4(3):5-27.

7. Foks, M. (2005). Neurofeedback training als een educatieve interventie in een school setting: How the regulation of arousal states can lead to improved attention and behavior in children with special needs.Educational and Child Psychology , 22(3):67-77.

8. Loo, SK., Barkley, RA., (2005). Clinical utility of EEG in attention deficit hyperactivity disorder. Applied Neuropsychology , 12(2):64-76.