7 juni 2017, door NCI Staff
Drie maanden chemotherapie na de operatie kan voor sommige patiënten met darmkanker de voorkeur hebben boven 6 maanden, zo blijkt uit een nieuwe studie.
Een kortere chemotherapiekuur na de operatie kan voor sommige patiënten met darmkanker de voorkeursbehandeling zijn, zo suggereren de resultaten van een internationale gezamenlijke studie.
De bevindingen komen uit een analyse van zes gelijktijdig uitgevoerde klinische fase 3-studies die zijn uitgevoerd in de Verenigde Staten, Europa en Azië. De resultaten van de analyse werden 4 juni gepresenteerd op de jaarlijkse bijeenkomst van de American Society of Clinical Oncology.
De bijna 13.000 patiënten in de onderzoeken hadden darmkanker stadium III, wat betekent dat hun tumoren zover gevorderd waren dat opereren alleen niet voldoende wordt geacht om te voorkomen dat de ziekte terugkomt. Al meer dan tien jaar is de standaardbehandeling voor dergelijke patiënten zes maanden chemotherapie na de operatie, of adjuvante chemotherapie.
Maar de analyse suggereerde dat voor een groot percentage van deze patiënten, van wie de kanker geacht werd een laag risico op terugkeer te hebben, drie maanden adjuvante chemotherapie voldoende zou kunnen zijn.
Patiënten met een laag risico die de kortere duur van een van de twee adjuvante chemotherapieregimes kregen, leefden bijna even lang zonder enige aanwijzing dat hun ziekte terugkeerde als patiënten die de langere duur van de behandeling kregen. En alle patiënten, zowel hoog als laag risico, die gedurende 3 maanden met adjuvante therapie werden behandeld, hadden aanzienlijk lagere percentages neuropathie – tintelingen, gevoelloosheid en pijn in hun handen, benen en voeten. Neuropathie is een veel voorkomende en lastige langetermijnbijwerking van oxaliplatine, dat een hoofdbestanddeel is van beide adjuvante chemotherapieregimes die in de onderzoeken werden gebruikt: FOLFOX en CAPOX.
Omwille van bepaalde beperkingen van de studie waren oncologen die colorectale kanker behandelen het er op de ASCO-bijeenkomst niet over eens dat de bevindingen een nieuwe zorgstandaard ondersteunen.
De hoofdonderzoeker van de studie, Axel Grothey, M.D., van het Mayo Clinic Cancer Center, zei echter dat hij gelooft dat de proefresultaten die conclusie ondersteunen. En dat voor patiënten met een hoog risico op ziekte, de studie “een kader biedt” voor discussies over hoe de behandeling moet worden benaderd.
Het gebruik van adjuvante therapie
Een diagnose van stadium III darmkanker betekent dat de kanker is uitgezaaid naar nabijgelegen lymfeklieren en dat de primaire tumor in de darmwand is uitgezaaid. Wanneer kankercellen in meer dan 3 lymfeklieren worden aangetroffen, is uit onderzoek gebleken dat er een groot risico bestaat dat de ziekte terugkeert, en intensieve postoperatieve therapie is in dergelijke gevallen standaard.
Maar als de ziekte is uitgezaaid naar drie of minder lymfeklieren, is gebleken dat deze patiënten een lager risico lopen dat hun ziekte terugkeert. Niettemin wordt veel van deze patiënten nog steeds geadviseerd om gedurende 6 maanden een op oxaliplatin gebaseerde chemotherapieregime te ondergaan. De neuropathie die door de behandeling met oxaliplatin wordt veroorzaakt, kan jarenlang aanhouden en kan vaak invaliderend zijn, waardoor de levenskwaliteit van de patiënten dramatisch wordt beïnvloed, aldus Dr. Grothey.
Testen of minder goed is
In 2007 werd de International Duration Evaluation of Adjuvant Chemotherapy (IDEA) Collaboration opgericht om voldoende klinische onderzoeksgegevens te verzamelen om vast te stellen of 3 maanden adjuvante chemotherapie niet minder effectief zou zijn dan, of niet inferieur aan, 6 maanden adjuvante behandeling bij patiënten met stadium III dikke darmkanker. De zes klinische proeven die onder de paraplu van IDEA zijn uitgevoerd, waaronder de door NCI gefinancierde CALGB/SWOG proef 80702, hebben alle willekeurig patiënten met stadium III colonkanker toegewezen aan 3 maanden of 6 maanden adjuvante chemotherapie.
In de analyse van alle patiënten in de zes trials, kwam de 3-maanden adjuvante behandelingskuur net niet boven de statistische grens om als niet-inferieur aan 6 maanden chemotherapie te worden beschouwd, met 74.6% van de patiënten was vrij van tekenen van terugkeer, bekend als ziektevrije overleving, vergeleken met 75,5% in de 6-maanden groep.
Maar voor patiënten met laag-risico colonkanker, die ongeveer 60% van de patiënten in de onderzoeken uitmaakten, was er na 3 jaar vrijwel geen verschil in ziektevrije overleving: 83,1% versus 83,3%.
Daarnaast hadden patiënten die de kortere adjuvante kuur kregen, dramatisch lagere percentages matige tot ernstige perifere neuropathie. Neuropathie kwam bijna drie keer zo vaak voor bij patiënten die 6 maanden adjuvante therapie kregen, meldde Dr. Grothey, hoewel er kleine verschillen waren in de neuropathiepercentages afhankelijk van het gebruikte adjuvante regime.
De praktijk verandert?
Andrew Epstein, M.D., die patiënten met gastro-intestinale kanker behandelt in het Memorial Sloan Kettering Cancer Center, is het met Dr. Grothey eens dat de praktijk moet veranderen op basis van de IDEA-resultaten.
“Zelfs bij patiënten met een hoog risico is het nu nog meer aangewezen om minder dan 6 maanden” adjuvante therapie te overwegen, zei Dr. Epstein. Deze patiënten kunnen patiënten zijn met reeds bestaande neuropathie of die andere problemen of symptomen hebben, zoals een laag aantal bloedcellen (cytopenie) of vermoeidheid, legde hij uit. “De meeste patiënten kunnen 6 maanden oxaliplatin niet verdragen,” zei Dr. Epstein. “Dus ik ben echt blij met gegevens die de drang verminderen om patiënten 6 maanden therapie te geven.”
Niet alle deskundigen waren echter even overtuigd.
Cathy Eng, M.D., associate director van het Colorectal Center van het University of Texas MD Anderson Cancer Center, wees op verschillende tekortkomingen van de studie.
Hieronder viel dat de studie er niet in slaagde haar primaire doel te bereiken, namelijk het aantonen van de niet-inferioriteit van de 3-maanden regimes, en dat het uitsplitsen van de analyse naar verschillende risicogroepen niet was opgenomen in de oorspronkelijke opzet van de studie. Dr. Eng merkte ook op dat veel van de gegevens over het CAPOX-regime afkomstig waren van slechts één van de zes studies die in IDEA waren opgenomen, genaamd SCOT, waarvan de resultaten ook op de bijeenkomst werden gepresenteerd.
Omwille van deze beperkingen, “kun je niet zeggen dat 3 maanden definitief niet-inferieur is aan 6 maanden,” zei ze tijdens een discussiesessie over de proef op de ASCO-bijeenkomst.
Veel van het debat over de duur van de behandeling is enigszins betwistbaar, daar leken onderzoekers en clinici op de bijeenkomst het over eens te zijn.
In zijn eigen praktijk bijvoorbeeld, zei Dr. Epstein dat zijn patiënten met stadium III ziekte zelden de volledige 6 maanden adjuvante therapie krijgen. De behandeling wordt alleen de volle zes maanden voortgezet “bij patiënten die de behandeling goed verdragen”, voegde hij eraan toe. En zelfs voor deze patiënten zei Dr. Epstein dat hij hen regelmatig adviseert over het risico van neuropathie die optreedt na het beëindigen van de behandeling, bekend als delayed-onset neuropathy.
De IDEA-analyse toonde ook aan dat patiënten die 3 maanden CAPOX kregen, een iets langere 3-jaars ziektevrije overleving hadden dan patiënten die 6 maanden CAPOX adjuvante therapie ondergingen. CAPOX wordt echter niet algemeen gebruikt in de Verenigde Staten, zei Dr. Grothey. Naast oxaliplatin gebruikt het CAPOX-regime ook capecitabine, dat een hogere verzekeringspremie heeft voor patiënten en vaak “hogere toxiciteiten heeft in vergelijking met FOLFOX,” vervolgde hij.
Het gebruik van het FOLFOX-regime vereist ook de chirurgische implantatie van een poort om poliklinische infusies mogelijk te maken.
Dus, in de toekomst, zei Dr. Grothey, in het geval van CAPOX, “zouden patiënten bereid kunnen zijn om meer bijwerkingen te ondergaan… om geen operatie te ondergaan en slechts 3 maanden behandeling te ondergaan.”